近年、「睡眠の質」が健康に影響することが明らかになり、睡眠の質の向上をうたう食品やサプリメント、ITやAI技術を活用した睡眠サポート「スリープテック」等が注目を集めています。
また、毎日の睡眠不足が借金のように蓄積されていくことを表す「睡眠負債」という言葉がクローズアップされるなど、かつてないほど人々の睡眠に関する意識が高まっています。
しかし、いくら睡眠環境を最適化し、十分な睡眠時間を確保しても、睡眠が改善されないケースがあります。その原因の一つが「睡眠時無呼吸症候群」（Sleep Apnea Syndrome：SAS）です。
「睡眠時無呼吸症候群（SAS）」は、慢性的な睡眠不足や睡眠の質の低下による身体や心の不調だけでなく、高血圧、心臓病、脳卒中、糖尿病など訪問看護で関わることの多い生活習慣病関連の合併症を招きやすくなる特徴があります。
今回は、睡眠時無呼吸症候群（SAS）の概要から症状、発症メカニズム、主な合併症、治療法などについてお伝えします。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）とは
睡眠時無呼吸症候群(Sleep Apnea Syndrome： SAS)とは、睡眠中に無呼吸、低呼吸を繰り返す疾患で、1時間あたり5回以上の無呼吸、低呼吸が認められ、昼間の眠気などの症状を伴う場合に睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）と診断されます。
この「無呼吸」とは「口・鼻の気流が10秒以上停止すること」を指し、「低呼吸」とは「10秒以上換気量が50%以上低下すること」を指しています。
睡眠中の無呼吸が発生すると、身体は低酸素状態に陥ります。
低酸素にさらされた脳は、自己防衛的な反応として覚醒し、正常な呼吸を再開します。この過程が頻繁に続くと、深い睡眠段階に到達できず、結果として睡眠不足の状態が生じます。
この睡眠不足は、昼間に「強い眠気」や「倦怠感」、「起床時の頭重感」、「気分の低下」といった症状を引き起こし、作業や学習の効率が低下し、性格にも変化が生じる可能性があります。
さらに、交通事故の発生率においても、睡眠時無呼吸症候群が影響を及ぼし、事故率が約2.6倍以上に上昇するといわれています。
また、無呼吸に伴う低酸素状態が頻繁に起こることで、血液中の酸素が不足し、体内に不要な二酸化炭素がたまる状態が繰り返し生じるためさまざまな臓器に悪影響を及ぼします。
この結果、心臓・血管系の病気や多くの生活習慣病と関連した合併症を引き起こす要因となっていきます。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の原因とは
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の発症原因の主要な要因は、ほとんどの場合、空気の通り道である上気道の閉塞によって無呼吸や低呼吸が発生することにあります。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、肥満体の人、首が短くて太い人、顎が小さい人になどに頻繁に見られます。もともと気道が狭い構造になっている上に、睡眠中に咽頭の筋肉や舌が緩んで上気道が閉塞し、無呼吸を引き起こします。
その他、肺、心臓、腎臓、甲状腺などの各臓器における疾患も、睡眠時無呼吸症候群の誘発要因となり得ます。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診断基準とは
睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の合計回数をAHI（無呼吸低呼吸指数:Apnea Hypopnea Index）と表し、この指数により重症度が決定します。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の重症度分類
AHIが5以上15未満を軽症、15以上30未満を中等症、30以上を重症のSASと見做します。
| 軽症 | 5≦AHI＜15 |
|---|---|
| 中等症 | 中等症 15≦AHI＜30 |
| 重症 | 重症 30≦AHI |
また、睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、無呼吸低呼吸指数（AHI）だけでなく、以下の症状のいずれかが伴う場合に診断されます。
（１）昼間の眠気、熟睡感がない、疲労感、不眠
（２）呼吸停止、喘ぎ、窒息感で目が覚める
（３）いびき、無呼吸を他人に指摘される
（４）高血圧、気分障害、認知機能障害、冠動脈疾患、脳卒中、うっ血性心不全、心房細動、2型糖尿病などと診断されている。
日本の睡眠時無呼吸症候群（SAS）の患者数
SASは決して珍しい疾患ではなく、日本では潜在的な患者数は約300万人と推定されています。
成人男性の約3～7％、女性の約2～5％が睡眠時無呼吸症候群であると言われています。その中で治療が必要な患者数は約30万人と見積もられています。
中等症以上の患者は成人男性の20％、閉経後の女性の10％に及ぶと考えられており、生活習慣病を患っている方では、高血圧や糖尿病などが合併している可能性がさらに高いとされています。
さらに、最近では新型コロナウイルス感染症の後遺症として睡眠時無呼吸症候群が報告されています。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の3つの分類
睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、そのメカニズムに基づいて閉塞型（OSA）、中枢型（CSA）、混合型（MSA）の3つに分類されます。
一般的に、睡眠時無呼吸症候群（SAS）の中で閉塞型が84％、中枢型が0.4％、混合型が15％を占めるとされています。
（１）閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）
閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea：OSA）は、睡眠中に反復的に吸気時に上気道が閉塞し、無呼吸が生じる状態です。
気道の閉塞により、呼吸努力をしながらも空気の流れが途切れ、低酸素血症や睡眠パターンの乱れが生じ、さまざまな身体的な問題が発生します。
肥満や鼻の閉塞、扁桃腺の肥大などが深く関連しており、睡眠時無呼吸症候群の患者の大部分がこの閉塞型に該当します。いびきや昼間の過度な眠気が典型的な症状です。
また、OSAの有病率は成人で1～6％、小児で約2％程度であり、男女での有病率には差がありません。全年齢層で発生する可能性がありますが、最も一般的なのは55～60歳の年齢層とされています。
閉塞性睡眠時無呼吸症候群の主な原因
・肥満の人⾸が太い
・顔が太い
・顔が短い
・下アゴが小さい、小顔
・下アゴが後方に位置している
・扁桃が肥大している
・舌が肥大している
・鼻閉がある（鼻炎や鼻中隔湾曲症など）
（２）中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSA）
中枢性睡眠時無呼吸症候群（central sleep apnea：CSA）は、睡眠中に呼吸中枢からの指令が途絶え、それによって無呼吸が発生する状態です。この症状は脳幹呼吸中枢の一過性の活動停止が原因と考えられています。通常、呼吸停止の時間は短く、深刻な問題はほとんどありません。
閉塞性無呼吸症候群（OSA）とは対照的に、中枢性無呼吸では胸腹部の呼吸に伴う動きも停止するため、外見上は静かに呼吸が止まっているように見えます。
中枢性無呼吸は頻度が低いですが、心不全や脳血管疾患などの深刻な病態と関連があります。中枢型には過呼吸期と無呼吸期が規則的に交互に現れるCheyne-Stokes呼吸を伴うものもあります（Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea: CSR-CSA）。
特に循環器疾患、特に心不全（heart failure: HF）患者では、CSAが高頻度に合併し、これが予後の悪化と関連していることが知られています。
中枢性睡眠時無呼吸症候群の主な原因
・脳疾患（脳幹梗塞・脳炎・アーノルド-キアリ奇形）
・心不全
・甲状腺機能低下症
・高地滞在
・薬剤性
・先天性（先天性中枢性肺胞低換気症候群）
（３）混合型睡眠時無呼吸症候群（MSA）
混合型睡眠時無呼吸症候群（Mixed Sleep Apnea：MSA）は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）と中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSA）の両方の特徴が混在する状態です。
一般的に、中枢型が前半で、後半に閉塞型無呼吸が発生する傾向が見られます。混合型は閉塞性の特徴が強調される場合が多く、中枢型が少ない傾向があります。混合型は閉塞性の亜型と見なされることもあります。
心不全患者の睡眠時無呼吸症候群（SAS）の特徴
心不全患者の睡眠時無呼吸症候群（SAS）において、通常は閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と中枢性睡眠時無呼吸（CSA）が同時に発生する傾向があります。
心不全の病態は患者の重症度、罹病期間、治療内容などによって異なりますが、一般的には心不全の結果として中枢性睡眠時無呼吸が主に発生するとされています。
閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、高血圧、糖尿病、そして最近ではメタボリックシンドロームなど、心不全の危険因子と結びつくことが多くあります。同時に、OSA自体も独立した心不全の危険因子であると考えられています。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の合併症とは
睡眠時無呼吸症候群（SAS）では、慢性的な睡眠不足、睡眠の質の低下によって多くの不調、とくに生活習慣病関連の合併症があらわれます。
おもな合併症としては高血圧や不整脈、心不全、2型糖尿病などが報告されています。
他にも脳卒中（脳梗塞や脳出血、くも膜下出血など）や冠動脈疾患（狭心症や心筋梗塞）もSASとの関連が指摘されています。
（１）高血圧
高血圧は、睡眠時無呼吸症候群（SAS）と結びつく可能性が高い合併症の一つです。
睡眠中に無呼吸から呼吸が再開される際、身体は眠っている一方で脳は覚醒状態になります。この際、脳の覚醒に伴い交感神経が優位になり、血圧が上昇します。同時に、無呼吸による酸素濃度の低下が生じ、心臓が体中に酸素を供給するために余分な努力をすることも、高血圧の要因となります。
睡眠時無呼吸症候群の患者の約50％が高血圧に悩まされており、高血圧患者の約30％が睡眠時無呼吸症候群を抱えています。特に薬によって血圧がなかなか下がらない「薬剤耐性高血圧症」の場合、約80％でSASが見られると報告されています。
（２）不整脈
睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、無呼吸・低呼吸が増加し、低酸素血症が悪化することで、不整脈の発生率が上昇します。
睡眠中によく見られる不整脈には、心房細動、非持続性心室頻拍、洞停止、２度房室ブロック、心室性期外収縮などがあります。SASが重度の場合、夜間の不整脈の発生リスクが通常の2～4倍に高まります。その結果、SAS患者の約半数に何らかの不整脈が認められるとされています。
（３）心不全
無呼吸状態になると、交感神経が優位になり、睡眠中でも持続的な神経刺激が発生します。この神経刺激により心臓は過剰に活動し、休息が不足します。この状態が継続すると、心臓の機能が低下し、慢性心不全が進行する可能性があります。
慢性心不全患者の中には、約30～50％が睡眠時無呼吸症候群（SAS）も併発しているとの研究報告があります。
（４）2型糖尿病
夜中にいびきや無呼吸により何度も目が覚め、息苦しい感覚になることで、十分な睡眠を得られず、そのストレスが血糖値や血圧の上昇、脂肪の増加に繋がります。脂肪が増えると、血糖値を下げるインスリンの効果が低下し、糖尿病の発症リスクが上昇します。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の重症度が高いほど、糖尿病の合併率も増加するというデータが存在しています。
（５）その他の合併症
その他にも、睡眠時無呼吸症候群（SAS）は、以下のようにさまざまな合併症を発症します。
慢性腎臓病
SASが慢性腎臓病を引き起こす可能性があります。低酸素状態や血圧上昇などが関与し、腎臓の機能に影響を与えます。
動脈硬化
SASは低酸素や血圧の変動が動脈硬化を進行させる可能性があります。これにより心血管系への負担が増加し、動脈硬化が進行するリスクが高まります。
心臓突然死
重度のSASは心臓の不整脈や負荷増加を引き起こし、心臓突然死のリスクを増加させる可能性があります。
胃食道逆流症
SASが進行すると、睡眠中の呼吸の乱れが胃食道逆流を促進し、胃酸が食道に逆流する可能性があります。
非アルコール性脂肪肝疾患
SASが脂肪代謝に影響を与え、非アルコール性脂肪肝疾患の発症リスクが増加する可能性があります。
周術期管理
SASは麻酔中の呼吸の安定性に影響を与えるため、手術前後においても適切な管理が必要です。
認知症
長期にわたるSASは脳への酸素供給の低下につながり、認知症のリスクを増加させる可能性があります。
うつ病
睡眠障害がうつ病と相関することがあり、SASが睡眠の質を低下させ、うつ病の発症リスクを高める可能性があります。
不妊症、流産
SASが女性の生殖健康に影響を与え、不妊症や流産のリスクを増加させることが報告されています。
ED（勃起障害）
SASが性的機能に影響を与え、男性において勃起障害のリスクを増加させる可能性があります。
むずむず脚症候群
SASはむずむず脚症候群と関連しており、足の不快感や動きの欲求を引き起こすことがあります。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の治療方法とは
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の治療法は、重症度や原因によって個別に選択されます。軽度から中等度の場合、生活習慣の改善が主要なアプローチとなり、これには体重管理、アルコールや喫煙の制限が含まれます。重度の場合、持続的陽圧呼吸（CPAP）が一般的に用いられます。
（１）生活習慣の改善
睡眠時無呼吸症候群（SAS）が軽症である場合には、生活習慣の改善が主要なアプローチとなります。
改善策として減量や飲酒の制限、禁煙、精神安定剤服用の制限、睡眠中の体位の工夫などがあります。
肥満の改善
肥満はSASのリスクを高める要因の一つです。体重を適切に管理し、健康な範囲に保つことが重要です。バランスの取れた食事と定期的な運動を取り入れましょう。
鼻閉やアレルギー性鼻炎、副鼻腔炎の治療
鼻の通気性が悪い場合、口呼吸が増え、SASの発症リスクが高まります。鼻閉やアレルギー性鼻炎、副鼻腔炎などがあれば、これらの状態の治療が重要です。
寝酒は控える
アルコールは喉や舌の筋肉を緩め、気道の閉塞を引き起こす可能性があります。寝る前のアルコール摂取は避けましょう。
睡眠薬を使用しない
睡眠薬は中枢神経系に抑制的な影響を与え、呼吸を抑制する可能性があります。できるだけ睡眠薬の使用は避けましょう。
仰向けで寝ない
仰向けで寝ると舌が喉の奥に垂れ下がり、気道が閉塞しやすくなります。横向きに寝ることで気道を確保しやすくなります。
横向きに寝る（抱き枕を使うとより効果的）
横向きに寝ることで気道が開かれ、無呼吸や低呼吸を軽減できます。抱き枕を使用すると、安定した横向きの寝姿勢を保ちやすくなります。
枕の高さを調節する（仰向けで寝る場合で肩口から頭の傾斜が10～15度に調整）
仰向けで寝る場合、枕の高さを調整し、肩口から頭が10～15度傾くようにすると気道の確保が助けられます。
（２）CPAP療法（経鼻的持続陽圧呼吸療法）
CPAP（シーパップ）は、「Continuous Positive Airway Pressure」の略であり、日本語では「持続的陽圧呼吸療法」と呼ばれます。
この治療法では、特定のマスクを装着し、睡眠中に機械が鼻から気道（空気の通り道）に圧力をかけた空気を送り込みます。これにより、気道が広がり、睡眠中の無呼吸を防ぎます。
CPAPは睡眠時無呼吸症候群（SAS）に対する有効な治療法であり、SASの改善だけでなく、高血圧、心筋梗塞、脳卒中などの合併症の予防にも寄与します。
（３）ASV療法（順応性自己調節性人工換気療法）
ASVは、「Adaptive servoventilation」の略であり、日本語では「順応性自己調節性人工換気療法」と呼ばれます。
CPAPと同じくマスク式の人工呼吸器ですが、CPAPが一定の空気圧を維持するのに対して、ASVは患者の呼吸パターンを検知し、呼気と吸気の圧力を自動的に調整します。
ASVは心不全患者などに見られる夜間のチェーンストークス呼吸や中枢性無呼吸にも対応できるため、治療がより柔軟に行えます。
（４）外科手術
アデノイドや扁桃の肥大が気道の閉塞を引き起こしている場合、外科手術が検討されます。この手術はアデノイド摘出術や扁桃摘出術として知られ、気道を拡張して無呼吸症状を軽減させることを目的としています。
特に小児の場合、アデノイドや扁桃の肥大が睡眠時無呼吸症候群（SAS）の原因となることがあります。
これらの組織が過度に発達すると、夜間に無呼吸や低呼吸が生じ、睡眠の質が低下します。手術によるアデノイドや扁桃の摘出は、通常、他の治療法が不十分な場合や重症なケースで検討され、気道の確保と睡眠時無呼吸症状の改善を促進します。
（５）マウスピース
軽度な睡眠時無呼吸症候群の場合や、CPAP療法がどうしても合わない場合には、マウスピースで治療するケースがあります。（「スリープスプリント」とも呼ばれています。）
マウスピースは、下あごを上あごよりも前方に出すように固定させることで気道を広げ、無呼吸やいびきを改善します。
CPAPやASV装着者の訪問看護での保険適用について
睡眠時無呼吸症候群（SAS）において、CPAPやASVを使用している場合、医療機関で「在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料」が算定されています。
このケースでは、別表7に記載された人工呼吸器には含まれないため、介護保険の認定を受けている場合は、介護保険の訪問看護が優先されます。
ただし、介護保険の認定を受けていない場合は、医療保険が優先される可能性もあります。
また、医療機関で「在宅人工呼吸指導管理料」が算定されている場合は、人工呼吸器に含まれます。
非侵襲的陽圧換気（NPPV）を使用している利用者で、主治医が「在宅人工呼吸指導管理料」の「人口呼吸器加算の2」を算定している場合は、厚生労働大臣が定める疾病等の人工呼吸器を使用している状態に該当するので医療保険が優先となります。
まとめ
今回は、睡眠時無呼吸症候群（SAS）の概要から症状、発症メカニズム、主な合併症、治療法などについてお伝えしました。
睡眠時無呼吸症候群（SAS）の利用者ケアにおいては、CPAPやASVなどの治療装置の適切な使用方法を理解し、装置の適正な調整や清掃法を指導することが肝要です。同時に、利用者やその家族の心理的側面も考慮し、治療へのモチベーション向上や生活の質向上に対するサポートが不可欠です。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。