訪問看護に求められる「連携」とは？その役割と各連携先との関係性

訪問看護の運営方法

訪問看護の運営方法

近年、高齢化や疾病構造の変化に伴い、医療・介護ニーズはますます複雑化しています。

単一の機関や職種だけでは対応しきれないケースも増加しており、多職種連携による包括的なケアが求められています。

訪問看護ステーションは、利用者一人ひとりの状況を深く理解し、関係機関との橋渡し役として、切れ目ない支援を提供する役割を担っています。

今回は、訪問看護ステーションの「連携」をテーマにその役割や各連携先との関係性等についてお伝えします。

1 そもそも「連携」って何？
2 地域医療連携とは
3 訪問看護師の役割と連携とは
4 在宅医療介護における各専門職の役割と連携とは
5 まとめ

そもそも「連携」って何？

「連携」とは、「目標を共有し、協力しながら活動すること」を意味します。

例えば、訪問看護ステーション内での「連携」は、利用者が安心して自宅で暮らせるように、関係者全員が情報を共有し、それぞれの専門性を活かしながら協働でケアを行うことを指します。

地域医療連携とは

では、「地域医療連携」とはどのように定義できるでしょうか。

簡単に言うと、地域医療連携とは「地域にある様々な医療機関が協力し、利用者が住み慣れた地域で必要な医療を受けられるようにすること」を指します。

訪問看護ステーションも地域医療連携の一員として、病院や診療所、介護事業所などと連携し、利用者への切れ目のない支援を提供しています。

訪問看護師の役割と連携とは

前述のとおり、訪問看護師は、利用者や家族が安心して自宅で療養生活を送れるよう、多様な関係者と連携し、包括的な支援を提供する重要な役割を担っています。

では訪問看護師の役割と連携についてみていきましょう。

1. 多様な関係者と連携し、包括的な支援を提供

訪問看護師は、利用者さんが安心して自宅で療養生活を送れるよう、医療、介護、福祉、行政など、多様な関係機関と密接な連携を図ります。

具体的には、保健師、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員、主治医、薬剤師、ケアマネージャー、行政担当者など、利用者さんに関わるあらゆる専門職と連携し、医療面、生活面、福祉面、社会面における課題を多角的に把握します。

2. 地域包括ケアシステムの推進

訪問看護師は、地域における在宅ケアシステムの情報を収集・共有し、地域住民の健康増進、病気の悪化予防、自立支援、安心・安全な療養生活の実現に向けて、積極的に取り組んでいきます。

具体的には、地域包括支援センター、医療機関、介護事業所、行政機関などと連携し、地域全体の在宅ケア体制の強化に貢献します。

3. 自己選択と自立支援を促進する情報提供

訪問看護師は、利用者さんやご家族が必要な情報を理解し、自己選択できるよう、わかりやすく丁寧な情報提供を行います。

治療内容、介護方法、福祉制度、地域資源など、様々な情報について、利用者さんやご家族のニーズに合わせた説明を行い、自立した生活を送るためのサポートを徹底します。

4. 在宅ケアチームにおける協働体制の構築

訪問看護師は、在宅ケアチームの一員として、医師、理学療法士、作業療法士、ケアマネージャーなど、様々な専門職と連携し、利用者さん一人ひとりに最適なケアプランを作成・実行します。それぞれの専門性を活かし、効果的で効率的なサービス提供を目指します。

5. 多職種連携の促進と専門職の研鑽

訪問看護師は、地域における多職種連携の促進に向けて、事例検討会やケアカンファレンスを開催します。これらを通して、各職種間の相互理解を深め、連携を強化します。また、専門職としての研鑽の場を提供し、質の高いケアの提供に努めます。

6. 多様なサービスの活用と地域連携の強化

訪問看護師は、医療・介護以外のサービスについても、利用者さんやご家族に適切な情報を提供します。具体的には、ボランティア活動、市民活動、行政サービスなど、多様なサービスの活用を促進します。また、地域住民との交流イベントを開催するなど、地域との連携を強化します。

7. 行政への提案と制度開発への働きかけ

訪問看護師は、地域における在宅ケアの課題解決に向けて、行政機関への提案を行います。具体的には、必要な制度の創設や改定を提案し、利用者さんやご家族が安心して暮らせる地域社会の実現を目指します。

8. 効果的・効率的なサービス提供システムの構築

訪問看護師は、地域における医療・介護サービスの提供体制の改善に向けて、関係機関との連携を強化します。具体的には、情報共有システムの構築や共通のケアプラン作成ツールの導入などを検討し、利用者さんへの切れ目ない支援を実現します。

9. 地域住民への医療・介護情報の提供

訪問看護師は、地域住民に対して医療・介護に関する情報を提供し、健康増進や疾病予防への意識を高めます。具体的には、講演会や健康教室を開催したり、地域広報誌への記事掲載を行ったりします。

在宅医療介護における各専門職の役割と連携とは

次に在宅医療介護における各専門職の役割と連携について職種ごとにみていきます。

医師（医師法、厚生労働大臣免許)

・診療

・在宅における医療の提供、管理、指導、訪問看護ステーションとの協働、指示書の発行

・居宅療養管理指導 (月1~2回の訪問診療)、他職種への情報提供、指導

・在宅療養支援診療所における24時間体制の協力機関との連携連携医、訪問看護ステーション他)

歯科医師（歯科医師法、厚生労働大臣免許）

・訪問歯科診療

・老人歯科保健事業の健康教育、相談指導

保健師（保助看法、厚生労働大臣免許）

・地域ケアのコーディネート

・介護予防生活支援要介護認定業務

・地域に開かれた行政の窓口として住民への保健指導、健康相談、健康教育

・難病患者への対応、生活支援および家族指導、サービス事業者への教育、インフォーマルサービスの導入

看護師（保助看法、厚生労働大臣免許）

・主治医と連携のもと、指示による在宅医療処置、病状の観察、バイタルサインチェック、精神的支援

・看護ケアの提供、家族への療養指導、相談、精神的な支援、介護負担の軽減

・環境調整、福祉用具の紹介社会資源の紹介

・入退院の調整、他職種との情報交換、連携

薬剤師薬剤師法、厚生労働大臣免許)

・医師の指示による処方箋で薬剤の提供および在宅での訪問服薬指導、管理

・疼痛コントロールのための麻薬の管理。服薬指導、副作用の有無の確認、医師への報告

・持続点滴、IVH(中心静脈栄養)等の薬剤の準備、管理、指導

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士 (理学療法士及び作業療法士法、言語聴覚士法、厚生労働大臣免許 )

・訪問リハビリ指導による日常生活動作の拡大、自立支援、言語訓練など

・家屋の改善、住宅改修、福祉用具の導入

・外出支援等の社会参加への働きかけ

栄養士 (栄養士法、都道府県知事登録)

・寝たきり老人や障害、難病、ターミナル期療養者の栄養指導、食事指導

訪問看護師との協働による在宅療養者への食事療法の指導

社会福祉士 (社会福祉士法及び介護福祉士法、厚生労働省登録)

・福祉に関する相談、助言、指導、援助

・居宅介護支援、相談業務、入退院の調整、社会資源の紹介、権利擁護

介護福祉士 (社会福祉士法及び介護福祉士法、厚生労働省登録)

・在宅介護ケアの提供、相談、訪問看護ステーションとの協働

・福祉サービスとの協働

ホームヘルパー (ホームヘルパー研修課程修了登録)

・食事、排泄、保清等の身体介護および調理、清掃、買物等の生活支援

介護支援専門員 (介護保険法、県知事登録)

・在宅での自立した生活の継続と、要介護状態の悪化の予防のため適切な介護サービスを計画作成し、その計画に基づいてサービスが提供されるよう居宅サービス事業者と連絡調整

その他: 成年後見人 (法人後見制度任意後見制度)、弁護士、司法書士

・成年後見人：法律上の後見を提供し、成年者の権利を保護します。

・弁護士、司法書士：法的な助言や支援を提供します。

まとめ

今回は、訪問看護ステーションの「連携」をテーマにその役割や各連携先との関係性等についてお伝えしました。

国が推進している在宅医療を含む地域包括ケアシステムでは、多職種の連携が重要です。課題や目標を共有し、専門職と地域の力を結びつける必要があります。

現代社会には生活習慣病、認知症、うつ病、がん、難病、重度障害など多くの健康問題があります。

訪問看護ステーションは、在宅療養者を支えるために保健、医療、福祉の多職種と連携することが求められます。

そのためには、在宅ケアの概念を理解し、各職種の役割を尊重しながら連携を図ることが大切です。また、地域の支援体制の重要性を地域住民、サービス提供者、利用者、家族に広く伝え、在宅療養が継続できるようにマネジメントしていく必要があります。

本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。