以前このコラムでもお伝えしましたが、わが国の高齢化の進展によりパーキンソン病患者が増加しています。
現在、日本において65歳以上では100人に約1人がパーキンソン病といわれ、今後さらに増加することが予想されています。
近年では治療薬の開発が進み、発症後も長期間、在宅で療養をおこなう方も多く、訪問看護でも関わる可能性が高い疾病の一つです。
パーキンソン病は、進行性の病気であり、様々な症状がみられるため、包括的な医療ケアが必要になります。
また、不安感や気持ちの落ち込みを感じることも少なくなく、療養生活を継続するために本人や家族の病気の理解や精神的ストレス解消も重要です。
そのため、訪問看護には 利用者の健康面だけではなく、生活に影響する利用者の機能を総合的にアセスメントし支援していくことが求められます。
今回は、訪問看護師が押さえておきたいパーキンソン病の在宅療養者をみる視点とアセスメント項目についてお伝えします。
パーキンソン病とは
パーキンソン病は、中脳の黒質でドパミンを作る細胞が減少することで、運動症状（振戦・筋強剛・無動・動作緩慢、姿勢反射障害）と非運動症状（自律神経の問題・睡眠障害・精神症状・認知機能の障害・感覚の問題）の２つが現れる病気です。
運動症状は、日常生活の動作が減少することで介護者に肉体的負担をかけます。一方、非運動症状は、家族や介護者に精神的負担をもたらします。
パーキンソン病の運動症状
パーキンソン病の運動症状である振戦、筋強剛、無動、姿勢反射障害はパーキンソン病の四大症候とよばれています。
1.振戦
振戦は、手や指などの体の一部が揺れる症状です。特に安静時に顕著に現れることが多く、例えば手を休めているときに指先が微妙に震えることがあります。
2.筋強剛
筋強剛は、筋肉が硬くなり、柔軟性が失われる症状です。通常、動きを始める際や動作の途中で筋肉が硬くなり、自由な動きが制限されることがあります。
3.無動
無動は、運動の減少や運動の困難さを特徴とする症状です。患者は動作を開始するのが難しくなり、歩行や日常生活の動作が鈍くなることがあります。
4.姿勢反射障害
姿勢反射障害は、姿勢を保つための反射が弱まることによって引き起こされる症状です。これにより、患者は姿勢を維持するのが難しくなり、前かがみの姿勢やバランスの崩れが生じることがあります。
パーキンソン病の非運動症状
パーキンソン病の非運動症状の中では特に認知機能障害、睡眠障害、排便・排尿障害、抑うつ症状が介護者への精神的負担の大きなものとなります。
1.認知機能障害
パーキンソン病の患者は、認知機能の低下や記憶力の減退など、認知機能障害を経験することがあります。これは、物事を理解する速度が遅くなったり、問題解決能力が低下したりすることを意味します。
2.睡眠障害
パーキンソン病の患者は、睡眠障害に苦しむことがあります。これには、入眠困難、夜間頻尿、またはレム睡眠行動障害（夢の中で行動すること）などが含まれます。これらの問題は、日中の疲労や精神的な不調を引き起こす可能性があります。
3.排便・排尿障害
パーキンソン病の患者は、便秘や排尿障害を経験することがあります。便秘は、腸の運動が減少するために起こることがあります。排尿障害には、頻尿や尿失禁などが含まれます。
4.抑うつ症状
パーキンソン病の患者は、抑うつ症状に苦しむことがあります。これには、気分の落ち込み、興味や喜びの喪失、自己評価の低下などが含まれます。抑うつ症状は、日常生活や治療への取り組みに影響を与える可能性があります。
パーキンソン病の症状は、どの段階でどのように現れるかを予測することができます。そのため、訪問看護師は、運動症状と非運動症状について理解しておく必要があります。
※パーキンソン病についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
パーキンソン病の疫学・予後とは
パーキンソン病の有病率は、10万人あたり100～150人と推定されています。この疾患の好発年齢は50～65歳であり、女性には若干の増加傾向が見られます。
近年、治療薬の開発が進み、経過20年以上の患者も増えています。パーキンソン病自体が直接的な死因になることは稀であり、死因の中で最も一般的なものは合併症です。特に誤嚥性肺炎による死亡が最も多くなっています。
パーキンソン病で注意すべき合併症とは
パーキンソン病の進行期に発症する合併症の中で、特に注意が必要なのは嚥下障害に伴う誤嚥性肺炎、便秘、そして褥瘡です。
特に在宅療養の場合、便秘についての注意が必要です。便秘は抗パーキンソン病薬の吸収に影響を与える可能性があるため、改善する必要があります。週に2～3回の排便を目標として設定し、その達成に向けて援助が必要です。
また、パーキンソン病に関連する認知症があるため、認知症やその他の関連症状にも注意を払う必要があります。
パーキンソン病の重症度の診断方法とは
ホーン・ヤール分類は、パーキンソン病の症状の程度を評価するための診断法です。この分類は、患者の日常生活における障害の程度に基づいて、パーキンソン病を5段階で分類します。
ホーン・ヤール分類
| 分類 | 症状 |
|---|---|
| Ⅰ度 | 症状は片方の手足に限局 |
| Ⅱ度 | 症状は両方の手足に限局 |
| Ⅲ度 | 姿勢反射障害を認めるが ADL 自立 |
| Ⅳ度 | 日常生活に部分的な介助が必要 |
| Ⅴ度 | ADLは全介助 |
在宅でのパーキンソン病の治療方針とは
在宅でのパーキンソン病の治療方針は、運動症状や非運動症状に適切な薬剤治療を提供することが必要です。また、日常生活動作の低下に対応するために、リハビリテーションを早期に導入することが有効です。
リハビリテーションでは、理学療法や作業療法、言語聴覚療法が重要な役割を果たします。理学療法では、運動症状への介入が行われます。作業療法では、環境の調整や装具の使用が行われます。また、言語聴覚療法では、発声や嚥下機能の訓練が行われます。
患者や家族の経済的・精神的な負担を軽減するために、難病医療費助成制度と介護保険の申請が重要です。
難病医療費助成制度の申請には、ホーン-ヤール分類Ⅲ度以上の状態であることが条件となりますので、それに留意する必要があります。
※難病医療費助成制度についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
在宅療養におけるパーキンソン病の特徴
では、次に在宅療養におけるパーキンソン病の注意すべき点についてみていきます。
在宅療養におけるパーキンソン病の特徴は、運動症状の進行により最終的には薬の効果が失われ、日常生活動作が全て介助が必要になることです。そのため、患者が住む環境を調整する必要があります。
また、非運動症状は介護者に精神的な負担をかける要因となります。神経変性疾患の特徴は、症状がどの時期にどのように現れるか予測できることです。そのため、家族がこの特徴を理解するために、パンフレットなどを使用して患者や家族に教育を行う必要があります。
さらに、パーキンソン病は病期の進行とともに経口摂取が困難になる疾患です。したがって、患者の状態に合わせた食事の工夫が必要です。
パーキンソン病に関連する社会資源・制度
パーキンソン病に関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。
（１）機能訓練・日常生活動作訓練、アクティビティケア
・介護保険法によるデイケア、デイサービス、訪問リハビリテーション
・医療機関の機能訓練
（２）日常生活の移動・移乗を支援する福祉用具貸与と購入支援
・介護保険法による福祉用具貸与 (車椅子、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、移動用リフト、工事が不要な手すり)
・介護保険法による福祉用具 (ポータブルトイレ、特殊尿器) の購入費用の払い戻し
・障害者総合支援法による自立生活支援用具等の日常生活用具の給付または貸与
・有償移送サービス
（３）住宅改修
・介護保険法による住宅改修 (手すりの取り付け、段差の解消、床材の変更 〔滑り止め防止〕、引き戸、洋式便座への取り替え)の費用の払い戻し
（４）日常生活動作(入浴、 更衣、整容、食事)の介助
・介護保険法による訪問看護 訪問介護 訪問入浴、デイサービス、ショートステイ
・障害者総合支援法による居宅介護、ショートステイ
（５）保健師による支援と医療費自己負担の軽減
・地域保健法による療養相談(家庭訪問など)
・難病の患者に対する医療等に関する法律による医療費の自己負担の軽減
訪問看護師に求められるパーキンソン病の利用者・家族をみる視点とは
在宅におけるパーキンソン病の利用者・家族を支援するにあたり、訪問看護師には以下の視点が求められます。
1.適切な薬物療法の重要性
パーキンソン病ではドパミンの欠乏が症状悪化につながるため、適切な薬物療法が不可欠です。訪問看護師は薬物療法の遵守や効果の評価を通じて、患者の状態を適切に管理します。
2. 重度化を予防する視点
患者の残存機能を最大限に生かし、重度化を予防することが重要です。訪問看護師は、リハビリテーションや日常生活のサポートを通じて、患者の機能を維持・向上させるために努めます。
3. 感染症に対する注意
誤嚥性肺炎などの感染症は急激に健康状態が悪化し、致命的な状況につながる可能性があるため、訪問看護師は十分な注意を払います。予防策の実施や早期発見、適切な対応が重要です。
4. 感情の変化に対する理解
パーキンソン病では不安や気持ちの落ち込み、いら立ちなどの感情が現れやすいです。訪問看護師は患者の心理的側面にも配慮し、適切な支援やコミュニケーションを提供します。
5. 家族の介護力への支援
家族の介護力が重要であることを認識し、家族に対する支援や教育を行います。訪問看護師は家族と連携し、介護の負担を軽減するためのサポートを提供します。
支援のポイント
1. 服薬管理の支援
ドパミン欠乏による症状悪化を予防するため、服薬管理を確実に行う支援が必要です。例えば、介護者と協力して内服時間を調整したり、薬カレンダーの使用で内服を忘れないようにします。
2. 運動療法の実施
重症度の進行を遅らせ、精神的ストレスを軽減するために、利用者の身体機能レベルに応じた運動療法を行います。これにより、身体的な機能を維持・向上させることが目指されます。
3. 楽しみを提供する支援
ドパミン分泌を促すために、利用者が楽しむことや好きなことを行えるように支援します。楽しい活動や趣味の提供は、利用者の心理的な側面も向上させます。
4. サービスの導入
家族の介護負担を軽減するために、必要に応じて通所や短期入所のサービスを導入します。これにより、家族が一時的に休息を取る時間を確保できます。
5. 難病医療助成制度の活用支援
治療にかかる経済的負担が大きい場合、難病医療助成制度の活用方法を理解し、利用者に支援します。これにより、治療費の負担を軽減し、治療の継続を支援します。
パーキンソン病の利用者の訪問看護に必要なアセスメント項目
さいごに先日このコラムでお伝えした訪問看護の利用者の総合的機能を構成する4領域（１）疾患・医療ケア、（２）活動、（３）環境、（４）理解・意向からパーキンソン病の利用者の訪問看護に必要なアセスメント項目についてみていきます。
（１）疾患・医療ケア
1. 疾患・病態 症状
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 疾患 | ・既往歴、認知症はどうか |
| 病態 | ・疾患の重症度 (ホーン-ヤール分類)の程度 |
| 疾患の症状 | ・症状の有無、いつからあるのか、on-off 現象はどうか |
| 疾患の経過 予後 | ・症状の進行はどう経過したのか、診断時期、病歴、治療歴 (外科的治療の有無)、入院歴はどうか |
2. 医療ケア 治療
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 服藥 | ・内服内容と効果、wearing-off 現象の有無、出現時間はどうか |
| 治療 | ・運動療法はどのような内容か |
| 医療処置 | ・医療処置の内容や頻度、介助はどうか |
| 訪問看護 | ・訪問看護の開始時期、方針や目的は何か、訪問看護の提供頻度と時間帯はどうか |
3. 全身状態
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 呼吸・循環状態 | ・誤嚥性肺炎の有無、起立性低血圧の有無、手足の冷えはないか |
| 摂食・嚥下・消化状態 | ・嚥下状態、誤嚥の有無、唾液分泌障害や流涎はどうか |
| 排泄状態 | ・便秘、腹部膨満感、 便の性状、排尿回数や失禁の有無、発汗過多はないか |
| 筋骨格系の状態 | ・安静時振戦、筋強剛、無動寡動、姿勢反射障害 (四大症状) はどうか |
| 感覚器の状態 | ・嗅覚異常の有無、食欲、疼痛(腰痛、大腿痛、腹痛)の部位・有無、鎮痛薬の内服状況はどうか |
| 認知機能 | ・注意障害、遂行機能障害、記憶障害、性格の変化 (認知機能障害) はないか |
| 精神状態 | ・表情の乏しさ (仮面様顔貌)、抑うつ症状、不安、アパシー (無感動・無関心) 幻覚・妄想の有無、内服薬の種類と副作用はどうか |
（２）活動
1. 移動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| ベッド上の動き | ・寝返り、起き上がり、仰臥位での腰の挙上、座位の保持は可能か |
| 起居動作 | ・姿勢異常(側屈、腰の曲がり、首の下がり)はないか。椅子への移乗立ち上がり 立位の保持は可能か |
| 屋内移動 | ・小刻み歩行、すくみ足、加速歩行、突進現象 (歩行障害)はないか。屋内移動の方法はどうか、屋内での生活動線はどうかトイレまでの歩行距離、転倒のリスクはどうか |
| 屋外移動 | ・普段の行動範囲は、屋外での移動の方法はどうか |
2. 生活動作
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 基本的日常生活動作 | ・ボタンがかけにくい、細かな動作ができないなど (巧緻性障害)の有無はどうか 更衣や整容、清潔、食事、排泄動作に支障はないか |
| 手段的日常生活動作 | ・小銭が取り出せないなど (巧緻性障害)の障害はないか。 調理や買い物、洗濯、掃除、金銭管理、交通機関利用の状況はどうか |
3. 生活活動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 食事摂取 | ・食事量、形態、配食の利用の状況はどうか |
| 水分摂取 | ・飲水量、内容はどうか |
| 活動・休息 | ・1日の運動量、休息、不眠、日中の眠気はないか。 日中に突然眠ってしまうことはないか |
| 生活歴 | ・出生地や他の居住地、職歴 生活習慣はどうか。 死別や離別、被災などのライフイベントの有無、性機能障害 (勃起不全) などはないか |
| 嗜好品 | ・飲酒喫煙 嗜好品の内容量、期間はどうか |
4. コミュニケーション
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意思疎通 | ・しゃべりにくさ、小声 (構音障害)はないか |
| 意思伝達力 | ・思考の遅さがみられないか |
| ツールの使用 | ・文字の力・小ささ(小字症)などの傾向はないか。電話やメールなどの使用はどうか |
5. 活動への参加 役割
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族との交流 | ・同居・別居家族との会話やかかわりはどうか、家庭内での役割はどうか |
| 近隣者・知人・友人との交流 | ・近隣者・友人との交流の有無、内容、頻度はどうか、疾患への理解はあるか |
| 外出 | ・外出の場所や内容、頻度はどうか、同伴者はいるか |
| 社会での役割 | ・就労状況や地域活動、患者会の参加状況や役割はどうか |
| 余暇活動 | ・趣味の内容や実施頻度はどうか |
（３）環境
1. 療養環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 住環境 | ・寝室 トイレ 浴室、台所、玄関の段差や階段の状況はどうか、福祉用具 (手すり等) の使用状況はどうか。 住宅改修 (スロープ等)の利用状況はどうか 照明や衛生状態はどうか |
| 地域環境 | ・部屋から玄関までの間に障害物はないか。 車椅子や歩行補助具の使用/環境、公共交通の利便性、 病院や商業施設、娯楽文化施設へのアクセスはどうか |
| 地域性 | ・地域の特性、住民同士の交流の程度、地域組織の活発性はどうか |
2. 家族環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族構成 | ・家族構成、同居状況、居住地域、年齢はどうか |
| 家族機能 | ・家族関係、家族内の意思決定方法、家族の健康状態 問題解決能力はどうか |
| 家族の介護・協力体制 | ・家族の医療処置実施内容、介護内容 介護負担感はどうか、介護者の生活への影響 (社会活動の状況など) 休息状況、介護者・副介護者・協力者の状況はどうか |
3. 社会資源
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 保険制度の利用 | ・医療保険 後期高齢者医療保険) 介護保険、公費負担制度、障害者総合支援制度の利用状況はどうか |
| 保健医療福祉サービスの利用 | ・利用内容と頻度、時間、今後のサービスの必要性はどうか |
| インフォーマルなサポート | ・社会、地域生活とのつながり、サポート提供者の有無、サポート内容と頻度はどうか |
4. 経済
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 世帯の収入 | ・就労による収入 年金はあるか、療養生活を続けられる世帯の収入は十分か |
| 生活困窮度 | ・疾患により仕事が継続できなくなり、生活が困窮していないか |
（４）理解・意向
1. 志向性 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 志向性 (本人) | ・価値観や生きがい 生活の目標 楽しみ、信仰心や宗教観はどのようなものか |
| 性格・人柄 | ・社交的 外交的な性格か |
| 人づきあいの姿勢 | ・他者とかかわろうとする姿勢や興味があるか。 もともとの人づきあいの姿勢や訪問看護師やサービス担当者とかかわる姿勢はどうか |
2. 自己管理力 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 自己管理力 | ・内服量、内服時間、自己判断で調整をしていないか |
| 情報収集力 | ・生活、療養、医療、サービスに関する情報収集はどうか |
| 自己決定力 | ・生活、療養、医療、サービスの利用に関して自分で決定しているか |
3. 理解・意向 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向・希望 | ・生活療養、医療、サービス利用に関する意向や希望はどうか |
| 感情 | ・症状の進行や将来の生活、仕事の継続への不安、家族への罪悪感、夜間排泄時など家族への介助を求めることへのストレスを感じていないか |
| 終末期への意向 | ・終末期や急変時の延命処置にどのような要望をもっているか、事前指示やリビングウィル、アドバンスケアプランニングの有無とその内容はどのようなものか |
| 疾患への理解 | ・疾患、病態、予後、治療・服薬内容への理解と見通しはどうか |
| 療養生活への理解 | ・疾患、療養生活をどのように受けとめているのか |
| 受けとめ | ・疾患、療養生活をどのように受けとめているのか |
4. 理解・意向 (家族)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向・希望 | ・療養者の生活、療養、医療、サービス利用、家族の生活に関する意向や希望はどのようなものか |
| 感情 | ・症状の進行や将来の生活に不安や負担感などを感じていないか |
| 疾患への理解 | ・疾患、病態、予後、治療 服薬内容への家族の理解と見通しはどうか |
| 療養生活への理解 | ・療養方法や介護方法への理解はどのようなものか |
| 生活の志向性 | ・家族の価値観、生活背景、就労・育児・家事実施状況、家庭・社会での役割はどのようなものか |
まとめ
今回は、訪問看護師が押さえておきたいパーキンソン病の在宅療養者をみる視点とアセスメント項目についてお伝えしました。
パーキンソン病の在宅療養をおこなう利用者、家族にとって訪問看護による総合的な視点による支援は、症状を緩和し、身体機能の維持・促進を図りながら継続した療養生活をおくる上で必要不可欠です。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。