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利用者の全体像を把握する!訪問看護に求められる情報収集項目とは

訪問看護は、利用者の生活全体をみながらその人らしい生活を送れるように支援を行います。

そのため訪問看護では、利用者の健康面とともに、生活に影響する利用者の機能を広くアセスメントすることが重要になります。

今回は、訪問看護に求められる利用者の全体像を把握するために必要な情報収集の項目とポイントについてお伝えします。

訪問看護に必要な利用者情報とは

訪問看護に必要な利用者情報とは

訪問看護は、医療機関のように標準化された治療やケアではなく、利用者や家族の理解・意向や生活環境を尊重した個別性の高い看護を提供することができます。

そのため疾患・医療ケアだけでなく、生活における活動や環境、本人・家族の理解・意向など総合的な視点を持って幅広い項目から情報を収集していくことが必要となります。

(1)情報源と情報手段

訪問看護において活用される情報は、記録物の参照、療養者や家族、環境などの観察、訪問、面接、電話でのコミュニケーション、フィジカルアセスメントなどを通じて、多様な情報源と手段を用いて収集されます。

利用者の情報源と情報の手段
記録 ・経過の要約を知る (サマリー, フェイスシート、カンファレンス記録など)
・訪問看護の経過を知る (訪問看護指示書, 訪問看護計画書, 訪問看護報告書、記録など)
・ケア体制を知る (居宅サービス計画書 サービス利用票・提供票、担当者会議録など)
観察 ・療養者や家族の状況を観察する (表情、対応、生活動作, 生活活動など)
・療養環境を観察する (住環境、地域環境など)
・人的関係を観察する (家族関係、インフォーマルなサポートなど)
コミュニケーション ・訪問看護や相談、電話対応の場面で療養者・家族と話をする
・共感や受容する姿勢をもつ
・会話の方法を工夫する (何気ない会話、意図的な質問や会話, 目的や意図の伝達など)
フィジカル
アセスメント
・視診、 聴診、触診, 打診, 計測による身体情報を知る
・バイタルサイン, 検尿, 血液検査やその他の検査所見による身体情報を知る
・全身の系統的アセスメントと症状等の関連部位のアセスメントによる身体情報を知る

(2)段階的な情報収集

訪問看護においては、対象者の情報量が膨大であり、その内容も多岐にわたるため、情報の重要度と優先順位を考慮して、意図的に情報収集を行います。

看護計画を策定する際には、すべての必要な情報を一度に把握しようとせず、段階的に情報を整理しながら不足分を収集することが重要です。

(3)訪問看護導入時の情報収集

訪問看護では、導入時に収集した情報の内容や質が、その後のサービスの提供の展開に影響します。

訪問看護が導入される際には、退院前の病院訪問や退院時のカンファレンス、初回の訪問などが予定されます。

どの場合でも、訪問看護が導入される際の面接や訪問は、療養者や家族との信頼関係を築き、看護の方針を決定する重要な機会です。

訪問看護導入時の面接では、すでに得られている情報を事前に整理しておくことが重要です。

特に、氏名、年齢、疾患名、治療内容、家族構成、介護者の有無、住所、電話番号などの最低限必要な情報は整理しておく必要があります。

(4)情報の更新

在宅療養の経過は長期間にわたることが多いため、利用者に関連する情報は変化し続けます。そのため、最新の情報を把握し、情報を更新する必要があります。

また、健康状態やケア、治療に対する意向だけでなく、家族構成やサービス利用状況なども訪問看護が導入された時点とは異なる場合もあるのため注意を払う必要があります。

記録物から情報を得る際にも、発行日や更新日を確認し、常に新しい情報と経過を把握するよう留意する必要があります。

(5)個人情報の保護

情報の大半は個人情報ですので、情報の取り扱いに際しては、対象者のプライバシーを尊重し、守秘義務を厳守するよう心がける必要があります。

訪問看護においては、多くの職種が利用者の情報を共有する必要がありますが、利用者の意向を尊重し、必要最小限の情報のみをやり取りすることで、対象者の権利を保護しつつ、関係者間での情報共有の利便性を考慮するバランスが求められます。

利用者の総合的機能を構成する4つの領域とは

利用者に効果的な訪問看護サービスを提供するためには、利用者の事例の特徴に応じた情報を総合的に収集し、整理していく必要があります。

利用者が持つ総合的機能は、①疾患・医療ケア、②活動、③環境、④理解・意向の4つ領域から整理することができます。

利用者の総合的機能を構成する4領域と項目

(1)疾患・医療ケア

1. 基本情報
2. 疾患・病態・症状
3. 医療ケア 治療
4. 全身状態

(2)活動

1. 移動
2. 生活動作
3. 生活活動
4. コミュニケーション
5.活動への参加・役割

(3)環境

1. 療養環境
2. 家族環境
3. 社会資源
4. 経済

(4)理解・意向

1. 本人の志向性
2. 本人の自己管理力
3. 本人の理解・意向
4. 家族の理解・意向

それでは、各項目ごとに細かく内容をみていきたいと思います。

(1)疾患・医療ケア

(1)疾患・医療ケア

1. 基本情報

情報収集項目 情報収集のポイント
基本情報 ・性別 年齢などの基本情報はどうか
・高齢者の場合、要介護度、障害高齢者自立度 、認知症高齢者自立度の程度はどうか

2. 疾患・病態・症状

情報収集項目 情報収集のポイント
疾患 ・主疾患, 既往歴, 合併症は何か
・認知症や生活習慣病など生活やケアに影響を与える疾患はあるか
病態 ・疾患の重症度や病期はどうか
・病態の機序はどうか、感染の徴候はあるか
疾患の症状 ・疾患による症状はどうか
・認知症や生活習慣病など生活やケアに影響を与える疾患がある場合,その症状や疾患管理状態はどうか
・子どもの場合、機嫌や啼泣状態はどうか
疾患の経過、予後 ・症状はどのように進行経過してきているか
・診断時期はいつか、 その病歴、治療歴、入院歴はどうか
・訪問看護はいつからどのような目的で開始されたのか

3. 医療ケア 治療

情報収集項目 情報収集のポイント
服藥 ・服薬内容や方法 (内服、坐薬、貼用など)はどのようなものか
・服薬の頻度はどうか
・服薬の効果や副作用はあるか
・服薬介助をされているか
・配薬ボックス等の活用など服薬管理をしているか
治療 ・治療方針や目的はどのようなものか
・どのような治療内容を受けているか
・治療のために外来に受診しているか、訪問診療・往診を受けているか
・外来受診や訪問診療・往診の頻度はどうか
・機能訓練を受けているか、また、その機能訓練の内容や頻度はどうか
医療処置 ・医療処置〔注射点滴、吸引、創傷ケア、胃瘻 (腸瘻) 呼吸器管理など]を受けているか、その医療処置の内容や頻度はどうか
・医療処置の効果や副作用はあるか
・医療処置は自分で行っているのか、家族が行っているのか、看護師やホームヘルパーなどが行っているのか
訪問看護 ・訪問看護の方針や目的はどのようなものか
・訪問看護にて提供するケア内容はどのようなものか
・訪問看護の提供頻度はどうか

4. 全身状態

情報収集項目 情報収集のポイント
成長・発達段階 ・身長、体重、肥満度はどうか
・子どもの場合、体型・体格の評価状況 (カウプ指数・ローレル指数)、発達評価状況 (デンバー発達判定法)、知能指数、発達指数はどうか
呼吸・循環状態 ・呼吸回数、呼吸音の減弱、呼吸リズム、呼吸困難感、SpO2、起坐呼吸の有無、副雑音、咳嗽の有無とその程度、喀痰の量と性状、チアノーゼなど呼吸機能はどうか

・喀血、脈拍、脈圧、左右差、リズム、血圧の増減、体温の増減、発汗、動悸、胸部不快、胸痛、冷感、四肢冷感、倦怠感、めまい、体液貯留、血管内脱水、口渇、口腔内の乾燥、浮腫、腹水、胸水など循環機能を示す状態はどうか

摂食・嚥下・消化状態 ・食事形態(経口摂取、経管栄養等) はどうか
・1日の食事摂取回数は何回か
・子どもの場合、離乳食 母乳 人工乳など摂取内容はどうか
・唾液分泌機能、咀嚼・嚥下機能や消化機能、義歯咬合不全、神経麻痺、窒息など摂食嚥下機能はどうか
・腸蠕動運動、腹部膨満感、腹痛、便秘、下痢など消化機能はどうか
・排便量や排便回数はどうか
・子どもの場合、哺乳や吸啜状態はどうか
栄養・代謝・内分泌状態 ・低栄養や過栄養などの栄養状態はどうか
・食欲不振、体重の増減 空腹感、倦怠感、脱力感はあるか
・基礎代謝率や体温はどうか、ホルモンバランスはどうか
・脱水の徴候はあるか
排泄状態 ・残尿、排尿困難、頻尿 尿閉はあるか
・尿失禁や便失禁はあるか
・排尿量や排尿回数はどうか
筋骨格系の状態 ・筋力、骨量、関節可動域はどうか
・筋萎縮、関節拘縮、痙攣、骨折などはあるか、その程度はどうか
・転倒・転落の経験はあるか
感覚器の状態 ・視覚、聴覚、味覚、嗅覚、運動調節機能はどうか
皮膚の状態 ・皮膚の緊張度、湿潤・乾燥状態、脆弱性、弾力性はどうか
・褥瘡、創傷、湿疹、痒感はあるか
認知機能 ・見当識、記憶力、判断力、計算力、理解力など認知機能を示す状態はどうか
・認知症による中核症状や行動・心理症状 (暴力、幻覚、徘徊、興奮、妄想)はあるか また、その程度はどうか
意識 ・意識レベルはどうか
・意識はもうろう状態であるか、または清明であるか
精神状態 ・せん妄、錯乱、混乱、不安、緊張、うつ症状などの精神症状はみられているか
免疫機能 ・感染のしやすさ (免疫機能) はどうか
・免疫抑制薬の内服や抗がん剤の治療歴はあるか
・子どもの場合、各種ワクチンの接種状況はどうか

(2)活動

(2)活動

1. 移動

情報収集項目 情報収集のポイント
ベッド上の動き ・ベッド上で寝返り、起き上がり、仰臥位での腰の挙上は自分でできるか、または、見守りや介助をされているか
・背もたれなしで座位の保持ができるか
起居動作 ・椅子やトイレへの移乗 立ち上がりは自分でできるか、または、見守りや介助をされているか
・つかまらずに立位の保持ができるか、または、立位の保持に見守りをされているか
屋内移動 ・屋内での生活動線はどうか
・屋内ではどのように移動しているか
・屋内では手すり 車椅子、杖などをどのように使用しているか
屋外移動 ・普段の行動範囲はどうか
・屋外ではどのように移動しているか
・車椅子、杖、歩行車などをどのように使用しているか

2. 生活動作

情報収集項目 情報収集のポイント
基本的日常生活動作 ・食事動作、排泄 清潔 更衣 整容動作、移乗、歩行、階段昇降などの動作を自分でできるか、見守りや介助をされているか、または、普段それらをどのように実施しているか
手段的日常生活動作 ・調理、買い物、洗濯、掃除、金銭管理、交通機関利用などの動作を自分でできるか、見守りや介助をされているか、または、普段それらをどのように実施しているか

3. 生活活動

情報収集項目 情報収集のポイント
食事摂取 ・食事の内容 形態 (普通食、刻み食、とろみ食等) 量、回数、時間帯はどうか
・食事は自宅で調理しているか、または、外食、市販の惣菜、弁当、、配食などを活用しているか
・間食の内容量、回数、時間帯はどうか
水分摄取 ・水分摂取の内容、回数、1 回摂取量、摂取時間帯はどうか
活動 休息 ・睡眠時間 睡眠パターンなど睡眠状態はどうか
・生活リズムは規則的か
・日中の離床時間はどの程度か
・1日の過ごし方はどうか
・昼夜逆転しているか
・子どもの場合、遊びの内容や昼寝の実施状況、排泄や食事などの生活行動の自立状況はどうか
生活歴 ・出生地や過去の居住地はどこか
・職歴、生活習慣はどうか
・転居・死別離別などのライフイベントや被災などはあったか、また、それはいつ頃か
・薬物乱用、暴力、性の逸脱行動などの反社会的行動や逸脱行動はあったか、また、それは現在も続いているのか
嗜好品 ・飲酒、喫煙、コーヒー・茶・菓子などの嗜好品はあるか、また、その内容、量、期間はどうか

4. コミュニケーション

情報収集項目 情報収集のポイント
意思疎通 ・理解力はどうか
意思伝達力 ・意思を伝達するための視力、聴力、発語 言語能力は十分であるか、十分でない場合、どのように意思を伝達しているか

・補聴器、眼鏡、スピーチカニューレ、文字盤、意思伝達装置を使用しているか、またどのようにそれらを使用しているか

ツールの使用 ・電話、スマートフォン、タブレット、パソコンなどを使い、メールやSNS、テレビ会議システムなどのツールを使用しているか、どのようにそれらを使用しているか

5.活動への参加・役割

情報収集項目 情報収集のポイント
家族との交流 ・同居家族との会話やかかわりはどうか
・別居家族との電話・訪問の頻度、かかわりはどうか
・家庭内で親、子、配偶者としてどのような役割があるか
・家族の中で家事や仕事などの役割があるか、それはどのようなものか
近隣者・知人・友人 ・近隣者 知人・友人との交流をしているか、またその交流の目的、内容頻度はどうか
外出 ・外出をしているか、またその外出の目的、内容、頻度、場所はどうか
・外出の際に誰かと一緒に外出しているか、外出先で他者と交流することはあるか
社会での役割 ・就労状況(仕事内容、場所、常勤・非常勤 就労年数など)はどうか

・地域活動(自治会 民生委員 住民ボランティアなどでの活動) 宗教関連活動 (寺社、教会、新興宗教などでの活動)、患者会、介護者会に参加しているか、その参加状況や役割はどのようなものか

余暇活動 ・趣味などはあるか、またその内容や実施頻度はどうか
・運動をしているか、またその内容や実施頻度はどうか
・趣味や運動に関する集まり、サロンに参加しているか、またその内容や実施頻度はどうか
養育(子ども) ・学校、特別支援学校、保育園 幼稚園などに通っているか、そこで受けている教育内容はどのようなものか、通学方法、通学頻度、教育体制はどのようなものか

(3)環境

(3)環境

1. 療養環境

情報収集項目 情報収集のポイント
住環境 ・浴室 トイレ 台所、寝室、居間、玄関、段差や階段の状況はどうか
・福祉用具 (リフト、手すり等)の設置 使用状況はどうか
・住宅改修 (バリアフリー、スロープなど) は行われているか
・住宅の照明 家屋形態、間取りはどうか
・ごみや物が散乱していないか
・衛生状態は良好であるか
地域環境 ・療養者が生活している地域の歩行環境、自転車 車椅子 歩行補助具の使用可能性、公共交通の利便性はどのようなものか、小売店、商業施設など買い物に関する施設へのアクセスはどうか
・病院、主治医、専門医など受診に関するアクセスはどうか
・娯楽文化施設へのアクセスはどうか
・治安はどうか
・災害時の環境は整っているか
・子どもの場合、学校、保育園、遊び場、公園等へのアクセスはどうか
地域性 ・住宅地、商業地域、郊外 都市部、農山漁村地域など、地域特性はどのようなものか
・療養者が生活している地域の住民同士の交流 関心の程度、地域への愛着 一体感はどうか
・その地域の慣習 (冠婚葬祭など)はどのようなものか
・その地域の地域組織 (自治会など)の活発度はどうか

2. 家族環境

情報収集項目 情報収集のポイント
家族構成 家族はどのような構成になっているか、家族と同居しているか、別居している家族の居住地域はどこか、家族の年齢や死亡状況はどうか
家族機能 ・家族関係や意思疎通は良好か、敵対関係か、親しみやすい関係か
・家族内の意思決定方法、家族の問題解決能力はどうか
・家族の健康状態はどうか
・子どもの場合 親の養育行動・態度 就労状況はどうか
家族の介護・協力体制 ・介護者・キーパーソン・副介護者・協力者はいるか、その状況はどうか
・家族の医療処置実施内容 介護内容・ 協力内容はどうか
・家族の介護力や介護負担感はどうか
・介護者の生活行動・休息状況・社会活動の状況はどうか

3. 社会資源

情報収集項目 情報収集のポイント
保険制度の利用 ・利用している医療保険は何か (例: 被用者保険 国民健康保険、後期高齢者医療保険 保険なし)
・介護保険 障害者支援制度、公費負担制度、生活保護の医療扶助を利使用しているか
保健医療福祉サービスの利用 ・介護保険法、障害者総合支援法、社会福祉法などのほか、自治体などのサービス事業の利用状況(種類、内容、頻度 時間)はどうか

・訪問系・通所系・一時入所系サービス、福祉用具、住宅改修などの利用状況(種類 内容 頻度、時間、かかわり方)はどうか

インフォーマルなサポート インフォーマルなサポートを提供する知人・友人などはいるか、またその療養者との関係、サポート内容 頻度はどうか

4. 経済

情報収集項目 情報収集のポイント
世帯の収入 ・就労による収入や年金はあるか、それはどの程度か
・公費による助成などを受けているか、それはどの程度か
生活困窮度 ・生活保護を受給しているか
・経済的余裕はあると感じているのか、 生活困窮の感覚はどうか

(4)理解・意向

(4)理解・意向

1. 本人の志向性

情報収集項目 情報収集のポイント
生活の志向性 ・療養者本人に価値観、生きがい 生活の目標 楽しみはあるか、それはどのようなものか
・療養者本人の信仰心や宗教観はどうか
・外国人等の場合 民族性 国民性の特徴による生活の志向性は療養者本人にあるか
性格・人柄 ・療養者本人に社交性があるか、療養者本人の内向性、情動性、論理性、几帳面さ、おおらかさなどはどうか
人づきあいの姿勢 ・療養者本人の訪問看護師、サービス担当者とかかわる姿勢はどうか
・療養者本人の元来の人づきあいの姿勢はどうか

2. 本人の自己管理力

情報収集項目 情報収集のポイント
自己管理力 ・服薬、医療処置、保健行動、身の回りの整えを療養者本人が自分で管理しているのか、それらをどのように管理しているのか
情報收集力 生活、療養、医療、サービスに関する情報を療養者本人が自分で収集しているか、それらをどのように収集しているのか
自己決定力 生活、療養医療、サービス利用に関して、療養者本人が自分で決定しているか、それらをどのように決定しているのか

3. 本人の理解・意向

情報収集項目 情報収集のポイント
意向・希望 ・療養者本人の生活、療養、医療、サービス利用に関する意向や希望はどのようなものか
感情 ・療養者本人は、 何に対してどのような感情 (不安、諦め、 怒り 罪悪感、絶望 寂しさ 疎外感、安心感、感謝 期待、愛着 喜びなど)をもっているか
終末期への意向 ・療養者本人は、終末期や急変時の延命処置をしてほしいと思っているのか、またどのような内容を希望しているか
・ACP (advance care planning) を行っているか.また、その内容を家族や関係者と共有しているか
・事前指示やリビングウィルはあるか、それらはどのような内容か、それらは書面に残っているのか
疾患への理解 ・疾患、病態、予後、治療 服薬内容に対して、療養者本人はどのように理解しているのか
・予後に対する療養者本人の見通しはどうか
療養生活への理解 ・療養方法に対して、療養者本人はどのように理解しているのか
受けとめ ・疾患、療養生活を療養者本人はどのように受けとめているのか

4. 家族の理解・意向

情報収集項目 情報収集のポイント
意向・希望 ・介護者や家族がもつ、療養者本人の生活、療養、医療、サービス利用に関する意向や希望はどのようなものか
感情 介護者や家族は、何に対してどのような感情 (不安、諦め、怒り、罪悪感、絶望、寂しさ、疎外感、嫌悪感、安心感、感謝、期待、愛着、喜びなど)をもっているか
疾患への理解 ・療養者の疾患、病態、予後、治療・服薬内容に対して、介護者や家族はどのように理解しているのか
・療養者の予後に対する介護者や家族の見通しはどうか
・療養者の終末期や急変時の延命処置について、家族や介護者はどのような希望をもっているか
療養生活への理解 療養方法や介護方法に対して、介護者や家族はどのように理解しているのか
生活の志向性 介護者や家族の価値観、生活背景、就労・育児・家事実施状況、家庭・社会での役割はどのようなものか

まとめ

今回は、訪問看護に求められる利用者の全体像を把握するために必要な情報収集の項目とポイントについてお伝えしました。

訪問看護は、利用者の生活に深くかかわりながら看護をおこないます。そのため利用者の生活・暮らしを理解するには、利用者が何を大切に、これから先、どう生きたいかと願っているのかを総合的な視点からみていく必要があります。

本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。

>保険外美容医療での看護師独立ストーリー

保険外美容医療での看護師独立ストーリー

石原看護師は、約1年前に美容エステと美容医療を組み合わせた独自メニューを提供する美容サロンを自宅で開業されました。
週に2回はクリニックに勤務しながら、子育てや家事と両立できるサロン運営を軌道に乗せています。

石原看護師がどのようにして時間や場所にとらわれない働き方を実現できたのか、その経緯、現在の状況、そして今後のビジョンについてお話をうかがいました。

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