認知症の在宅療養を支える訪問看護の役割とアセスメント項目

高齢化が進むにつれて、認知症の人数も増加しています。来年2025年には、65歳以上の約5人に1人が認知症になると予想され、その数は約675万人に上る見込みです。

高齢者の認知症は、訪問看護においても関わることの多い疾患であり、認知機能の低下による不安や混乱の軽減し、健康状態を維持しながら在宅療養生活を継続するために訪問看護は、大きな役割を果たします。

今回は、認知症の在宅療養をテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護に求められる支援のポイントと必要なアセスメント項目等についてお伝えします。

認知症とは

認知症は、脳の後天的な障害により知的能力が低下し、もの忘れや判断力の低下があり、それによって日常生活や社会生活に支障をきたす状態です。

この病気は徐々に進行し、重症化すると歩行や排泄、嚥下などの日常生活動作も低下し、最終的には死に至ることもあります。代表的な種類には、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症などがあります。

※認知症の症状についてはこちらの記事も参考にしてみてください。

訪問看護の認知症ケア：BPSDを悪化させない適切な関わり方とは

認知症の疫学・予後

2020年には、日本の認知症患者は600万人を超え、65歳以上の高齢者の約6人に1人（有病率16.7%）となりました。2025年には700万人に達し、約5人に1人になると推定されています。年齢が上がるにつれて、有病率も増加し、85歳以上では55.5%にもなり、老化の影響が大きくなります。

一方、64歳以下でも若年性認知症の発症が約1%見られます。治療可能な認知症、例えば正常圧水頭症なども全体の5%を占めます。

予後については、かつては発症後10年くらいと考えられていましたが、治療やケアの進歩により、その期間は延びる可能性が指摘されています。

認知症の2つの症状

認知症の症状は「中核症状」と「BPSD（行動・心理症状）」の大きく2つに分けられています。

（１）中核症状

認知症の各種疾患では、特定の脳の部位が機能低下します。これが中核症状と呼ばれ、複数の認知機能に障害が生じる原因となります。

主な中核症状には、全般的な注意力の低下（複雑なことの理解や記憶、反応が難しくなる）、記憶障害、時空間の認識障害（時間や場所、人物がわからなくなる）、失語、視覚空間認知障害、失行、遂行機能障害などがあります。

認知症の中核症状が進行するにつれて、日常生活動作であるIADL（買い物や金銭管理、外出など）やADL（入浴、排泄、食事など）が徐々に低下していきます。末期には、運動機能や嚥下機能の低下により、寝たきりや栄養不足、誤嚥性肺炎などが発生し、最終的には多臓器不全で死に至ることがあります。

（２）BPSD（行動・心理症状）

中核症状によって引き起こされる二次的な症状を行動・心理症状 (BPSD)や周辺症状と呼びます。

BPSDでは、物を盗まれると思う妄想や家に帰りたいという願望、介護を拒否する行動、暴力や暴言、不安や抑うつなど、さまざまな症状が現れます。

これらの症状は、中核症状に加えて、患者の個性も影響します。さらに、環境や周囲の人の対応が不適切な場合にも引き起こされることがあります。そのため、症状の理由を理解し、適切な対処をすることで、症状を和らげたり予防したりすることが可能です。

認知症の在宅療養の特徴

アルツハイマー型認知症の在宅療養においては、病態が軽度から中等度、重度、そして終末期に至るまで、徐々に進行します。

特に中等度の段階は通常4～5年間継続し、様々な脳機能の障害が進行します。この時期には、日常生活における複雑な活動が段々と難しくなり、介護の必要性がますます高まります。

この時期は、行動・心理症状 (BPSD) が特に頻繁に現れる傾向があります。生活機能の障害とBPSDへの対処により、介護者の負担が最も大きくなることがよくあります。BPSDは、認知症患者がその状況に困惑し、不安やストレスを感じる結果として現れるものであり、彼らのSOSのメッセージと考えるべきです。

なぜそうするのかを考え、できる限り不安やストレスを和らげるためのケアを検討することが先決です。安易に向精神薬などを使用するべきではないという点を、特に留意すべきです。

家族へ心理的 教育的支援を行うことの重要性

認知症患者の家族や介護者が介護に関する不安やストレスを感じると、患者の症状が悪化する可能性が高まります。そのため、家族や介護者への適切な支援は、患者の病状の安定にとって不可欠な重要な要素となります。

認知症の難しさは、患者が自分の状態を理解しにくいことや、中核症状による記憶や見当識の障害が、生活上の問題を引き起こし、社会生活や家族関係に悪影響を及ぼすことにあります。

この問題を解決するには、認知症患者に関わる人々ができることとできないことを理解し、「なぜそうするのか」を推し量って適切なケアを行うことが必要です。これが、「パーソン・センタード・ケア※」と呼ばれるアプローチです。

認知症患者を介護する家族に、心理的・教育的な支援を提供することは、家族の不安や負担を軽減するだけでなく、家族による虐待や行動・心理症状 (BPSD) の発生を予防する点で重要です。

認知症に関連する社会資源・制度

認知症に関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。

認知症の利用者に対して訪問看護師が留意すべきポイントとは

訪問看護での支援において、看護師は認知機能の低下により、療養者が自ら身体の不調や生活上の問題を伝えることが難しくなっていることを考慮する必要があります。

パーソンセンタード・ケアの考え方に基づいて、療養者の生活背景を理解し、彼らを単に「認知症の人」としてではなく、個々の「人」として見ることが重要です。

認知症と混同されやすい状態や疾患（うつやせん妄）との違いを見極めることも大切です。

※認知症とせん妄の違いについてはこちらの記事も参考にしてみてください。

訪問看護における「せん妄」の基礎知識とケアのポイント

また、介護を担う家族の負担やストレス、時には虐待の防止などにも配慮する必要があります。

※家族による高齢者虐待についてはこちらの記事も参考にしてみてください。

【家族による高齢者虐待】訪問看護に求められる役割とアセスメント項目とは

高齢者が単独で生活する、高齢者が同じく高齢者を介護する（老老介護）、認知症の患者が同じく認知症の家族を介護する（認認介護）、療養者や家族が必要な支援を拒否する（介護拒否）など、介護能力が低い場合には、適切な社会的支援の導入をタイミングよくサポートすることが重要です。

認知症の利用者に対して支援のポイント

1. 認知症の原因疾患に合わせたケアの工夫

認知症の原因疾患に応じて、適切なケア方法を工夫します。記憶に働きかけるために、わかりやすい表示やデジタル時計、カレンダー、携帯電話のアラーム機能も活用できます。。また、一度に多くのことを指示せず、簡潔で理解しやすい指示を行います。

2. 生活環境整備による不安軽減とBPSD予防

環境を整えて、利用者の不安を軽減し、行動・心理症状（BPSD）の発生を予防します。なじみのある空間や生活用品、人間関係を整えることが重要です。

3. ネットワーク構築で孤立防止

療養者や家族が孤立しないように、支援者や地域住民とのネットワークを構築します。共感や支援の輪を広げ、孤独感を軽減します。

4. 非言語的コミュニケーションの活用

言葉だけでなく、視線を合わせたり、ゆっくりとした会話や落ち着いた雰囲気、笑顔などの非言語的コミュニケーションを活用します。利用者とのコミュニケーションを円滑にし、信頼関係を築きます。

5. 療養者の力を引き出す支援

療養者ができることやしたいこと、決めたいことを尊重し、その力を引き出す支援を行います。自己決定権を尊重し、自立した生活をサポートします。

6. 意思決定支援ガイドラインの活用

厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」を参考にし、療養者の意思決定を支援します。利用者の意思を尊重し、共に意思決定を行うためのガイドラインを活用します。

参照元：厚生労働省「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」

認知症の状態別での支援のポイント

（１）軽度の認知機能障害

記憶障害や時間の見当識障害が見られますが、日常生活はほぼ自立しています。服薬管理やカードを使った買い物や金融機関での手続きは難しいですが、近所での簡単な買い物はできるため、療養者ができることを尊重して見守ります。

（２）中等度の認知機能障害

中等度の認知機能障害では、遠隔記憶障害や見当識障害が見られ、トイレや電気のスイッチの場所がわからなくなったり、入浴や着替えの手順が不確かになることがあります。

また、妄想や徘徊などの行動・心理症状（BPSD）が出現する可能性があります。そのため、療養者が何をしたいのか、その行動の意味や感情を推察し、適切に関わっていきます。

（３）重度の認知機能障害

認知機能障害が重度化すると、記憶が断片的になり、意思の疎通が困難になります。そのため、日常生活全般で介助が必要となります。寝たきり状態の場合は、褥瘡や肺炎などの生活不活発病を予防し、緩和するためにケアを行います。

認知症における訪問看護のアセスメント項目とは

認知症のケアを行う訪問看護師は、療養者や家族が病気をどのように受け入れ、考えているかを考慮します。療養者の自尊心や自信を損なわず、彼らが持つ力を最大限に引き出せるような支援方法を考えます。

同時に、家族の介護疲れや負担感も考慮しながら、医療や介護のチームと協力して支援します。また、療養者と家族の関係を重視し、良好な関係を維持できるようサポートします。

それでは、認知症における訪問看護のアセスメント項目について（１）疾患・医療ケア、（２）活動、（３）環境、（４）理解・意向からみていきます。

（１）疾患・医療ケア

1. 疾患・病態 症状

2. 医療ケア 治療

3. 全身状態

（２）活動

1. 移動

2. 生活動作

3. 生活活動

4. コミュニケーション

5. 活動への参加 役割

（３）環境

1. 療養環境

2. 家族環境

3. 社会資源

4. 経済

（４）理解・意向

1. 志向性 (本人)

2. 自己管理力 (本人)

3. 理解・意向 (本人)

4. 理解・意向 (家族)

まとめ

今回は、認知症の在宅療養をテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護に求められる支援のポイントと必要なアセスメント項目等についてお伝えしました。

本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。