訪問看護師が知っておきたい！大規模災害時における災害サイクルと災害への備え

2024年1月1日に石川県能登地方を震源とするマグニチュード7.6の地震が発生し、大きな被害が発生しました。現在、被害の大きかった新潟県、富山県、石川県の被災地域では、被災された方々の生活復旧について懸命な支援活動が行われています。

能登半島地震で被災された皆さま、心よりお見舞い申し上げます。一日でも早い復興をお祈りします。

災害時においては、その段階ごとに状況に応じた様々な医療救護活動がおこなわれます。

普段、その地域で訪問看護をおこなっている看護師が災害発生時には、どのような医療・看護活動がおこなわれるかを理解し、災害時と平時における在宅療養者への対応を考えおくことは、非常に大切です。

今回は、大規模災害時における災害サイクルと看護の役割、訪問看護事業所内での災害への備えなどについてお伝えします。

災害時における医療救護活動の災害サイクルとは

災害の発生直後から終息までの時間経過を表すサイクルは、「災害サイクル」と呼ばれ、災害が発生した時を始めとして、超急性期、急性期、亜急性期、慢性期、平穏期の段階に分かれます。

これらの段階における医療救護活動のフェーズ（局面・段階）では、医療チームの交代などが考慮され、それぞれの期間が設定されています。

「災害サイクル」における医療救護活動の各フェーズ

では、災害時に、住民・地域においてどのようなことが起こりうるか、そして医療は、どのように動くのか、災害が発生した際から段階を追ってみていきたいと思います。

（１）発生直後～急性期（災害発生後概ね７２時間以内）

災害発生直後は、思いがけない出来事に混乱しながら行動する時期です。

家屋の倒壊や土砂崩れなどに遭遇し、多くの住民が一時集合場所や避難場所を経由して、指定避難所や学校などの公共の場所に避難します。

災害発生時には、人々の身の安全確保が最優先となります。災害対策基本法第5条に基づき、市町村は避難警報を発令し、住民は地域に指定されている避難場所にまず避難します。

発生直後～急性期の動き・対応

発生直後～超急性期に住民・地域に起こりうること

災害発生直後、人々は避難所に身を寄せ、ライフラインが十分に機能しない状況の中で、プライバシーのない共同生活が始まります。介護が必要な人々は、福祉避難所で過ごすこともあります。

発生直後～超急性期の医療の動き

地域災害医療コーディネーターは医療対策拠点を設置し、通常の医療体制では対応できない場合、市町村は速やかに災害拠点病院の近接地などに緊急医療救護所を設置します。

また、DMAT（災害派遣医療チーム Disaster Medical Assistance Team、以下「DMAT」という）など救命救急を目的とした医療チームの派遣要請や、必要に応じた入院患者の域外医療機関への搬送など、医療の確保を図ります。

市町村の医療救護活動拠点では、地域及び区市町村災害医療コーディネーターや地区医師会と連携し、避難所医療救護所の開設などを進めていきます。

発生直後～超急性期の訪問看護師の動き

発災直後から緊急医療支援チームが活動するまでの間は、避難した場所で在宅療養者のみならず地域住民に対する看護も必要となります。

その中で、訪問看護師としては、在宅療養者の情報集約、在宅療養者の緊急的な医療ニーズの有無の判断、医療チームへの的確な情報提供を同時に行っていく必要があります。

（２）亜急性期 (発災後1週間から1カ月程度)

ライフラインが一部復旧し、住民は避難所から自宅に戻ったり、夜間だけ避難所で休んだり、一時的に親戚の家に避難したり（域外避難）するなど、居場所や避難者数に変化が生じます。

介護が必要な方々のためには、二次（福祉）避難所が設置され、避難所からの移動をサポートする必要があります。

この時期は、内服薬がない、主治医がいないといった医療の不足や衛生状態の悪化、日常生活の困難や住環境の不備が、健康状態の悪化を招くことがあり、人々に大きなストレスをかけます。

避難所の住民からは、「血圧の薬を飲んでいたが持ち合わせがない」、「高齢者が早朝から歩き回っている。認知症なのでは」、「来月に出産予定だが、医療機関が閉鎖している」、「新生児を抱え避難している。実家に避難したいが交通手段がない」など、さまざまな相談が寄せられます。

亜急性期に住民・地域に起こりうること

亜急性期の医療の動き

JMAT、DPATなどの医療チームやJRATなどの専門職チーム、自治体の応援保健師・栄養士など、多くの外部支援者が被災地支援に参加する時期がやってきます。これに伴い、救命救急を目的とした医療チームから、地域の医療体制を補う目的の医療チームに移行していきます。

緊急医療救護所が閉鎖され、代わりに避難所などに設置された医療救護所や、医療チームの巡回診療、一部復旧した地域の医療機関が医療を提供していくこととなります。

亜急性期の医療の動き

（３）慢性期・復旧復興期 (発災後1カ月～1年以上の期間)

避難所が閉鎖され、被災者は仮設住宅に移ります。ライフラインが整備され、新たなコミュニティでの生活の再構築が求められます。

避難所が統合・縮小・閉鎖され、住民の生活環境が変わります。避難所間の移動や仮設住宅、借り上げ住宅への移動、母子が実家に戻るなど、様々な変化があります。

経済的な問題も生活再建に向けて浮かび上がります。同時に、多くの外部支援者が活動を終えて撤退する時期でもあります。

ボランティアによるイベントなどで賑やかな日中から一変して静寂な夜が訪れると、そのギャップに孤独感や寂しさが増し、多量飲酒やうつ状態に陥りやすくなり、精神的な不安定さがみられる時期です。狭い仮設住宅では熱中症の発生も危惧されます。

健康教育や感染予防対策など予防を意図した集団への取り組みが必須です。また、慢性疾患の悪化や精神疾患による自殺など、悪化の早期発見と早期対応が特に重要です。

慢性期・復旧復興期に住民・地域に起こりうること

仮設住宅に住む住民は、「取り残され感」が増し、空き家の多い住宅の治安を心配したり、支援者や支援組織の撤退に寂しさや不満を感じたりします。一方で、仮設住宅での生活に慣れ親しんでおり、新たな復興住宅への転居には不安も感じています。

復興住宅は主に戸建てやマンション構造が多く、仮設住宅に比べて隣や近所との距離が遠い傾向があります。この変化は特に高齢者に影響し、閉じこもりや認知力低下などのリスクが高まる可能性があります。

慢性期・復旧復興期の医療の動き

地域の医療機関の復旧に伴い、避難所に設置された救護所の閉鎖、医療チームの活動が順次終了していきます。

慢性期・復旧復興期の訪問看護師の動き

慢性期においては、被災住民が自宅を再建したり転居したりして、徐々に仮設住宅から退居していきます。この時、復興住宅に向かう人と仮設住宅に残る人との異なるニーズが顕著となり、個々の生活状況に応じた個別性の高い看護が必要です。

看護職がこの時期に被災者を支援する際には、双方の住宅に暮らす被災住民それぞれの気持ちを理解し、リスクの軽減に努めつつ、予防的な支援を提供する役割を果たします。

避難所や仮設住宅における看護活動では、看護師は避難者個々への身体的・心理的ケアはもちろんのこと、避難所の安全かつ衛生的な生活環境整備、住民との協働による公衆衛生活動、外部支援者や地域の保健医療専門職との情報共有・連携体制の構築など、幅広い看護活動が求められます。

膨大なニーズと情報が溢れる中で、看護師には常に問題を整理し、優先順位をつけつつ、健康課題の解決をマネジメントしていく力が求められます。

災害医療における7つの基本原則（CSCATTT）は、避難所での看護活動にも適用されます。

災害発生後にとるべき行動である７つの基本原則「CSCATTT」

避難所から自宅や仮設住宅・復興住宅などへの生活移行後も、ロケーションダメージ※とそれに伴う生活不活発病やコミュニティのつながりの喪失による孤立死、経済的困難や慢性的なストレスから生じる虐待の増加などが挙げられます。

※リロケーションダメージとは、住み慣れた環境から馴染みの無い場所に転居したりして、環境が変化することで引き起こされる身体的・精神的・社会的な不調・痛手を指します。

また、避難所には多様な既往歴・現病歴をもつ人々が避難してきます。医療・介護の必要度の高い避難者については、早期に医療機関や福祉避難所へつなぐ必要があります。

特に透析患者や服薬が必要な患者（糖尿病、精神疾患など）、乳幼児、妊産婦、高齢者などの潜在的なニーズを把握することが重要です。

混乱した状況下でも、外部支援にスムーズにつなげるよう、把握した情報を記録しておき、情報管理を行うことが重要です。

在宅避難者に対する看護活動とは

被災による被害を直接には受けていないが、自宅に取り残されている被災者もいます。その中には、認知症者や自閉症者など、集団生活が困難で被災した自宅で生活している在宅避難者もいます。

物資や情報などの支援は、アクセスがよく、規模の大きい避難所ほど供給されやすい傾向があります。

このような状況化では、看護職は情報伝達や物資共有のハブとなり、在宅避難者が孤立せず、情報（物資配給場所、不明者捜索状況、公的支援手続き情報など）や支援対象から取り残されないように把握するなど、実際の医療ニーズに対応して看護活動を展開していくことが重要です。

訪問看護事業所内での災害への備え

訪問看護師は、療養者や家族の日常生活と密接に関わりながら、地域で活動しています。

大規模な災害が地域全体に影響を与える場合、既存の災害マニュアルが機能しないこともあり、各自が状況を判断して対応することが求められます。

※災害時の訪問看護についてはこちらの記事も参考にしてみてください。

災害時の訪問看護：利用者の生活を守るための事前対策

そのため、予期せぬ災害が発生した際も、各自がその場・その時の状況に柔軟に対応し、医療者として必要な支援となるような災害マニュアルが必要です。

また、災害時のマニュアルと一緒に、事業を継続させるための計画であるBCPを策定しておくことも大切です。

※訪問看護のBCPについてはこちらの記事も参考にしてみてください。

【2024年4月義務化】訪問看護ステーションのBCP（業務継続計画)策定のポイント

訪問看護事業所内での災害への備えとしては以下の点に留意しておく必要があります。

（１）指揮系統の明確化

訪問看護事業所では、通常時および非常時の指揮系統を十分に理解することが重要です。災害時には各メンバーが組織内でどの役割を担うかを明確にし、分担と周知を徹底する必要があります。これによって、円滑な対応と協力が実現できます。

（２）災害時の通信手段の確保

大規模な災害では通信手段が断絶する可能性があるため、訪問看護事業所では複数の通信手段を考慮する必要があります。トランシーバーなどを備え、通信手段が断絶した場合にも各自が判断し対応できる方法を把握しておくことが重要です。

（３）医療情報のバックアップ

災害後に事業所にアクセスできない可能性を考慮し、個人情報を持ち出すことは難しいですが、療養者の情報が他の場所でも確認できるようなバックアップ体制を整備することが求められます。システムやデータの利用により、遠隔からでも必要な医療情報にアクセスできるように工夫します。

（４）備品の用意

訪問看護事業所と訪問用車両には、一般的な防災セットと訪問看護用備品を備えておくことが重要です。災害発生後、食料や水分の確保が困難になる可能性があるため、飲料水や非常食などの備蓄を普段から行い、訪問用車両のガソリン管理にも留意します。

訪問看護ステーションが災害時に備えて日ごろから準備しておくべきもの

（５）防災への意識を高める

訪問看護師はまず自身の命を守ることが最優先です。災害時に医療者として活動するためには、自分の安全が確保されていることが前提です。そのためには、災害時に妨げとなる要因を防災教育で解消し、自分自身の安全を確保する意識を高めることが不可欠です。

在宅療養者だけでなく、看護師自身の家族への防災教育も欠かせません。また、判断力を高めるための教育も必要であり、訓練を通じて適切に状況を判断できるスキルを身につけるよう努めます。

まとめ

今回は、大規模災害時における災害サイクルと看護の役割、訪問看護事業所内での災害への備えなどについてお伝えしました。

災害はいつ、どのような形で発生するか予測できません。また、これまでの予測を超える災害も発生する可能性があります。

訪問看護に携わる看護師は、普段から利用者の生活に密着し地域全体を把握しながら活動しています。そのため、災害が発生した場合にどのような看護活動が行われるかを理解し、災害時における在宅療養者への対応を考えておくことが非常に重要です。

在宅療養者の日常の看護に、災害時の視点を加えることで、効果的な防災教育を行うことが可能になります。

本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。

参考文献：東京都保健医療局HP「フェーズごとの災害時のイメージ」

参考文献/出典元：医歯薬出版「地域・在宅看護論」