訪問看護師は、直接利用者の自宅に訪問し看護を提供します。
訪問看護を利用する方々は、様々な疾患、障害、生活困難などを抱えており、心身が不安定な人も多くいらっしゃいます。
体調不良や不快に感じること、できないことや思い通りにならないことによるイライラや不安の矛先が訪問看護師に向かってしまうことがあります。
そのため、訪問看護をおこなう中で、利用者や家族から何らかのハラスメント行為を受けることも少なくありません。
利用者、家族からの根拠のないクレームや無理な要求や暴言、暴力などのハラスメント行為はスタッフに大きなストレスを与え、離職の原因にもなります。
またスタッフへの影響だけでなく、利用者自身の継続的で円滑な訪問看護サービス利用の支障にもなり得ます。
訪問看護を利用する利用者や家族からのハラスメントにはどのようなものがあるのかを把握し、予防できる体制、対処法を整え、スタッフが安心安全に働ける環境を構築することは、管理者の大切な責務の一つです。
今回は、訪問看護におけるハラスメント対策の基本的な考え方から認知症の周辺症状（BPSD）との区別、ステーションが具体的に取り組むべきこと等についてお伝えします。
ハラスメントとは
ハラスメント（harassment）とは、発言や行動によって相手を不快な気持ちにさせる行為全般を意味します。
ハラスメントには、さまざまな種類がありますが、顧客や取引先という立場の優位性を盾に悪質な要求や理不尽なクレームを行う行為を「カスタマーハラスメント」といいます。
高齢化の進展に伴い、在宅医療介護の現場においても利用者や家族等からの身体的暴力や精神的暴力、セクシュアルハラスメントなどの「カスタマーハラスメント」が少なからず発生していることが様々な調査で明らかになっています。
平成30年に行われた「介護現場におけるハラスメントに関する調査研究事業」実態調査によれば、なんらかのハラスメントを受けたことがあると回答した職員の割合は、業態によって異なるものの、利用者からのハラスメントが4割～7割、利用者の家族等からのハラスメントが1割～3割であり、どの業態でもハラスメントを受けているという実態があります。
参照元：厚生労働省「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル｜株式会社 三菱総合研究所｜平成 31（2019)年３月」
こうした背景を受け、令和3年度の介護報酬改定では、全ての介護サービスにおいてハラスメント対策の強化が求められました。
参照元：厚生労働省HP「介護現場におけるハラスメント対策」
在宅医療介護サービスにけるカスタマーハラスメントとは
在宅医療介護サービスにけるカスタマーハラスメントとして考えられる主なものは、（１）身体的ハラスメント、（２）精神的ハラスメント、（３）セクシャルハラスメントです。
カスタマーハラスメントの分類、定義
| 分類 | 定義 | セクハラの例 |
|---|---|---|
| 身体的 ハラスメント |
身体的な力を使って危害を及ぼす行為（暴行・傷害） | •コップを投げつける •たたく、蹴る、つねる、ひっかく、唾を吐く |
| 精神的 ハラスメント |
個人の尊厳や価値を言葉によって傷つけたり、脅迫したり、過大な要求をしたり、名誉棄損や侮辱など、敬意の欠如を示す行為 | •大声を発する、怒鳴る •「このくらいできて当然」と理不尽な要求をする •特定の職員に嫌がらせをする •家族が利用者の発言をうのみにし、理不尽な要求をする |
| セクシュアル ハラスメント |
意に添わない性的誘いかけや、行為者に対する好意的態度の要求等、性的な嫌がらせや相手の望まない性的な言動全ての行為 | •必要もなく手や腕を触る •抱きしめる •ヌード写真やアダルトビデオを見せる •卑わいな言動での声掛けなど |
これらのハラスメントがおこる要因としては、訪問看護は、直接的な対人サービスが多く、利用者宅への単身の訪問や利用者の身体への接触も多いこと、職員の女性の割合が高いこと、生活の質や健康に直接関係するサービスであり安易に中止できないこと等と関連があると考えられます。
ハラスメントのリスク要因
ハラスメントの背景には、利用者や家族等の置かれている環境やこれまでの生活歴、訪問看護師との相性や関係性の状況など、様々な要素が絡み合うことがあります。
一律の方法では適切に対応できないケースもあるため、事案の背景を分析する際は、発生した状況やその時の対応等をできるだけ正確に捉えることが重要です。
ハラスメントのリスク要因として、大きく「環境面でのリスク要因」、「利用者に関するリスク要因」、「利用者の家族等に関するリスク要因」、「サービス提供側のリスク要因」の４つが挙げられます。
（１）環境面でのリスク要因
| 1 対 1 や 1 対多の状況 | ケアを行う場所の構造（例：出口が遠い、鍵がかかる、近くに他の職員がいない、訪問先の近隣に住宅等がないといった助けを求めても声が届きにくい状況）やケアを提供する体制により、職員と利用者やその家族等が 1 対１や 1 対多の状況になることが、ハラスメントのリスク要因になることがあります。 |
| サービス提供時に身近にある物品 | 利用者や家族等の状態（攻撃的な言動、怒り等の興奮状態 等）によっては、身近にある物品が思わぬ使われ方をする恐れがあります。
目に付くように（意識的に）アダルトビデオが置いてあることがハラスメントの予兆である可能性と考えられます。 |
| 訪問先でペットの保護がされていない | サービス提供時の安全確保のため、ゲージに入れる、首輪をつける等をお願いしているにも関わらず、放し飼いになっている場合は、予期せぬ噛みつき等の可能性が考えられます。 |
（２）利用者に関するリスク要因
| 生活歴に起因するリスクの例 | 違法行為や暴力行為がある（過去にあった）、攻撃的な言動がある、家族関係や人間関係でトラブルを抱えている（過去に抱えていた）、訪問時に酒に酔っていることがある等。 |
| 病気又は障害に対する医療や介護等の適切な支援を受けていないことに起因するリスクの例 | アルコール依存症、薬の副作用等。 |
| 提供サービスに対する理解に起因するリスクの例 | 利用者がサービスの提供範囲を理解していない、サービスへの過剰な期待がある。 |
（３）利用者の家族等に関するリスク要因
| 生活歴に起因するリスクの例 | 違法行為や暴力行為がある（過去にあった）、攻撃的な言動がある、家族関係や人間関係でトラブルを抱えている（過去に抱えていた）、訪問時に酒に酔っていることがある等。
家族介護の負担が重く、心身の疲労等から、自身の言動に配慮する余裕がなくなっている。 |
| 病気又は障害に対する医療や介護等の適切な支援を受けていないことに起因するリスクの例 | アルコール依存症、薬の副作用等。 |
| 提供サービスに対する理解に起因するリスクの例 | 家族等がサービスの提供範囲を理解していない、サービスへの過剰な期待がある。 |
（４）サービス提供側のリスク要因
| サービス提供側のリスクの例 | 重要事項説明書の説明等によって、利用者や家族等から、提供するサービスの目的、範囲及び方法に関して十分な理解を得ていない。提供するサービスに関して誤った期待を生じさせてい る。 サービスを提供する上での規則やマナーに関する指導・教育ができていない。（例：時間通りにサービスが提供できていない、サービスを提供する上で不適切な服装をしている等） 個人情報の取り扱いに関する指導・教育ができていない。（例：職員が自身や他の職員の個人情報を不用意に伝えてしまう等） 利用者や家族等から意見・要望・苦情等があった際の対応（態度や姿勢、やりとり）が十分ではなかった、不適切だった。 事故等の問題が発生してしまった後の施設・事業所としての対応（姿勢、応対、対応者を当事者から本部等に移すまでの時間等）が不適切だった。 コミュニケーション不足等により利用者が言葉にできない気持ちやニーズをうまく汲み取れていない |
認知症のBPSDとハラスメントの違いを理解する
認知症があるか、または診断を受けていないが認知機能が低下している場合など、利用者において認知症の周辺症状である「BPSD」が考えられる場合、それに基づく適切なケアが必要です。
厚生労働省の「介護現場におけるハラスメント対策」（令和３年）によれば、認知症などの病気や障害による症状（BPSD）はハラスメントには該当しないとされています。
参照元：厚生労働省HP「介護現場におけるハラスメント対策」
BPSDは、認知症や脳の損傷による生理的な変化に起因し、本人の制御不能な行動や感情の変動を指します。BPSDは各認知症患者に固有の症状であり、その原因は多岐にわたるため、単純に「ハラスメント」としてカテゴライズすることはできません。
たとえば、認知症の「もの盗られ妄想」はハラスメントではなく、認知症の症状として適切なケアが必要です。
もちろん、BPSDとしての暴言・暴力であっても、職員の安全には注意が必要であり、ハラスメント対策とは別に対応を検討する必要があります。
ハラスメントか、BPSDによる言動かの判断は、施設・事業所だけでなく、利用者の主治医（かかりつけ医）やケアマネジャーなどの意見も確認しながら行う必要があります。
認知症ケア、BPSDを悪化させない適切な関わり方については下記の記事も参考にしてみてください。
訪問看護のハラスメント対策の基本的な考え方とは
事業所におけるハラスメントの対策を講じるにあたり経営者、管理者は、以下のハラスメント対策における基本的な考えを踏まえる必要があります。
（１）組織的・総合的にハラスメント対策を行う
ハラスメントの有無は客観的な判断が必要です。特にセクシュアルハラスメント又は「精神的暴力」の場合は、基本的には訪問スタッフの感じ方を基準に判断しますが、当該言動を受けたスタッフの感じ方にも配慮して組織的・総合的に判断します。
ハラスメントの発生の有無は、利用者や家族等の性格・状態像等によって左右されるものではありません。
（２）ハラスメントは初期対応が重要と認識する
初期対応が不適切だと、言動や関係性が悪化する可能性や、さらなるハラスメントを誘発する可能性があります。これを認識し、適切な初期対応を心掛けます。
（３）ハラスメントが起こった要因の分析が大切
できるだけ正確な事実確認を行い、要因分析を実施し、施設・事業所全体で議論して、ケースに応じた対策を立てることが重要です。状況によっては事実確認に限界があると前提に、必要な対策を講じます。ハラスメントのリスク要因を考慮し、事前に実施可能な対策を検討します。
（４）問題が起こった際には事業所内で共有し、誰もが一人で抱え込まないようにする
問題が発生した場合は、施設・事業所内で問題を共有する場を設け、対応方法を協議することが重要です。ハラスメントを受けたスタッフや問題に気づいたスタッフが一人で抱え込まないようにし、相談や報告を受けた管理者等も一人で抱え込まないようにします。
（５）事業所ですべてを抱え込まない
施設・事業所内での対応には限界があるため、必要に応じて地域の他団体・機関と連携することが必要です。
（６）サービスの質の向上に向けた取組が重要
利用者の状況に合わせたサービスの提供（質の確保）は、ハラスメントを含む様々なトラブルの防止に繋がります。利用者、家族が安心して訪問看護サービスを受けられるように、技術や知識の習得が重要です。
ハラスメント対応としてステーションが具体的に取り組むべきこととは
利用者や家族からのハラスメントのリスクアセスメントを行い、予防できる体制を整え、スタッフが安心・安全に働ける環境を構築することは、管理者の大切な責務です。
訪問看護におけるハラスメントの予防や対策においては、個々の努力や対応だけでなく、組織として対応するための必要な体制を構築し、予防や対策に向けた基本方針や具体的な対応を検討することが重要です。基本方針や具体的な対応策を周知し、これに基づいてスタッフ一人ひとりが日々の予防や対応を行うことも重要です。
また、事業所内だけで対応することが難しい場合には、地域の関係者と連携して対策や対応をとることが必要です。
具体的なハラスメント予防対策
訪問看護ステーションが取り組むべき具体的なハラスメント予防対策は、以下になります。
（１）事業所におけるハラスメントの対策を講じておく
管理者は、看護師等が業務を安全かつ健康に遂行できるように努める責務があります。組織的に事業所の労務環境を整えていくことが予防につながると心得ます。
職場の安全管理体制の中にハラスメントの対応策を明記し、ハラスメントに対する相談窓口・担当者を設置し、発生時の報告や初期対応、事後対応・方法等についてのマニュアルを作成します。ハラスメント報告書のフォーマットを準備しておくことも重要です。
（２）ハラスメントは許さないという基本的な考え方を職員に周知する
ハラスメントは、看護師等の勤労意欲の低下と離職率の上昇に影響します。職員に対して、事業所としてハラスメントは許さないことを定期的なミーティングで伝達し、掲示を行うなどの方法で周知します。
入職時のオリエンテーションや事業所内でのミーティングを活用して、事業所としてのハラスメントへの考え方や対策を職員に伝えます。また、管理者はどのような行為がハラスメントであるのかを示し、事業所内での具体的なハラスメント事例を把握し、職員と話し合います。
（３）療養者等とのパートナーシップの構築をめざす
訪問看護導入時は、療養者等のリスク要因となる情報を多職種から収集し、事前に対象理解に努め、初回面談や初回訪問に臨みます。
療養者等と訪問看護の目的や目標、看護内容を確認・相談し、重要事項説明書の内容に合意が得られるまで、契約は保留します。
契約が成立し、訪問看護が開始されたら、訪問時間に遅れないようにします。どうしても遅れる場合は、事前に連絡します。
訪問毎に対象理解を深め、病期や状態に合わせた適切な看護を提供します。看護の専門性を発揮し、信頼関係を築くことでハラスメントを予防していきます。
担当者が変わっても統一したケアや一貫した説明が行えるよう、療養者等の情報共有の方法を事業所で工夫します。
（４）ハラスメントは許さないという基本的な考え方を療養者等に周知する
療養者等に対しては、重要事項説明書や契約書に明示するなどして周知します。ハラスメントについてはわかりやすい表現を用い、療養者等が理解できるよう、また不快感を与えないように配慮します。
また、療養者等と信頼関係とパートナーシップを結ぶことができるよう、コミュニケーション技術を用います。看護師等の役割やできることを説明し、療養者等の希望や意向を踏まえて調整します。
※ハラスメント対策についての重要事項説明書の記載例
サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合は サービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。（・叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す）
（５）被害者を守ることが最優先されることを認識し、行動する
被害者である看護師等が一人で悩む必要がないように、事業所として相談しやすい雰囲気づくりを行い、組織風土を醸成することが重要です。
看護師等が秘密保持を望む場合は、秘密保持に努めます。ハラスメントを受けた被害者は、管理者や同僚等から、「あなたにも原因があるのではないか」といった態度や質問を受けることにより、更なる被害を受ける可能性があります。
このような二次的な被害が起こらないように、管理者をはじめ、事業所全体の教育研修に取り組む必要があります。
（６）訪問看護を提供する前に保安体制を整えておく
訪問看護は単独で行動することが多いため、防犯ブザーや催涙スプレー、ICレコーダー、カメラなどを携帯します。携帯電話などによる緊急連絡ができるように保安体制を整備します。
療養者ごとに訪問先に関する情報収集を行い、ハラスメントに対するリスクマネジメントをしっかりと行います。
具体的には、訪問先の間取りを把握し、出入り口や危害を及ぼす危険なものがないかを確認し、常に退路を確認します。
特にハラスメントの履歴がある場合は、リスク要因を踏まえた慎重なハラスメント予防対策を立案します。
また、複数で訪問できるよう看護師等の配置を調整します。安全の確保が難しいと判断される場合は、契約の中止や破棄、訪問の中止を考慮します。
（７）ハラスメントのリスクが高い場合の対策を講じておく
医師への報告書や定期的な担当者会議などで、多職種のチーム内で情報を共有します。男性看護師や経験豊富な看護師であっても、複数で訪問できるように人員を配置します。若い看護師や訪問看護の経験が浅い看護師などの訪問を控えます。
（８）訪問時、いつもと違う違和感、「気づき」に対する看護師等がとるべき行動を決めておく
身体的ハラスメントに対しては、身の危険を感じたら距離を取り、安全確保を最優先として避難します。
精神的ハラスメントに対しては、短時間で時間を区切って話を聞き、一旦退室します。改めて、面談の機会を持つ場合は、場所、時間、人を代えて対応できるようにし、一人で対応せず、事業所内のハラスメント担当者やケアマネジャーなどの同席を調整します。
セクシュアルハラスメントに対しては、落ち着いた言葉で毅然とした態度をとります。言葉で対応できない場合は、手が届かない距離まで離れ、拒否する態度を示します。
家族がいる場合は、同席を要請します。決して笑いながらあいまいな態度をとることや、「これくらいならいいか」とあきらめて受け入れるような対応は避けます。
無理な要求（飲食の強要や契約にない要求など）に対しては、相手の気持ちも考慮し、傷つけないように丁重に断ります。また、強引である場合は、毅然とした態度で断ります。もしも断って相手が興奮し始めたら、その場から逃げるよう心がけます。
ハラスメントが発生した時の対応
ハラスメントの予防策を講じていても事象が発生することも考えられます。
看護師等（被害者）がとるべき行動
| 項目 | 具体的行動 |
|---|---|
| 逃げる | ・身の危険を感じたら、ケアの途中であっても荷物を置いてすぐ逃げる ・防犯グッズを活用する ・周囲に助けを求める |
| 通報・連絡 | ・事業所に連絡する ・状況に応じて警察に通報、事件の証拠となるものは保管する ・性的暴行を受けた場合は、警察・婦人科・性暴力被害者ワンストップ支援センター等に相談する |
| 受診 | ・身体的・性的暴力を受けた場合は、目に見える傷がなくても受診する ・重症の場合は救急車を呼ぶ（呼んでもらう） |
| 記録 | ・事件について訪問看護記録に事実を簡潔に記載 ・ハラスメント報告書の記載 |
管理者・事業者のとるべき行動
| 項目 | 具体的行動 |
|---|---|
| ハラスメント の確認 |
・被害状況を確認し、安全を図るように指示する ・警察に連絡するとともに、被害者のもとに駆けつける ・療養者等宅で事件の状況を確認する ・必要時、ケアマネジャー・医師・警察等に連絡し、同伴してもらう |
| 加害者の 家族に連絡 |
・加害者に家族へ連絡する旨を伝え、連絡する |
| 被害者への 配慮 |
・心身へ及ぼす影響に配慮する（受診の手配、業務や休暇の調整、カウンセリング、心のサポート等） ・状況により、被害者（看護師等）の家族に連絡する ・被害者の意向を確認し、警察への被害届と法的措置の支援をする |
| 事業所職員 へ連絡 |
・ハラスメントが発生したことを事業所の全職員、事業を統括する法人の代表や法人本部に伝え、情報を共有する |
| 関係機関への 連絡 |
・加害者の行為が疾患による場合は、主治医に治療や対処方法を確認する ・ケアマネジャー、介護福祉施設の職員、地域包括支援センター、警察、行政等へ連絡する |
| 再発防止 対策 |
・多職種を含めたカンファレンスを行い、保安体制を見直す |
まとめ
今回は、訪問看護におけるハラスメント対策の基本的な考え方から認知症の周辺症状（BPSD）との区別、ステーションが具体的に取り組むべきこと等についてお伝えしました。
ハラスメント対策はスタッフを守るだけでなく、利用者にとっても訪問看護サービスの継続的で円滑な利用にも繋がる重要な対策です。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。
参考文献：厚生労働省「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」
参考文献：公益社団法人 大阪府看護協会「訪問看護師のためのカスタマーハラスメント予防・対応ハンドブック」
参考文献：厚生労働省HP「介護現場におけるハラスメント対策」