不整脈は、脈がゆっくり打つ、速く打つ、または不規則に打つなど、正常な脈の流れが乱れた状態を総称するものです。
不整脈の種類や原因は様々ですが、動悸や息切れ、胸痛などの自覚症状が現れたり、失神や心不全、さらには突然死に至ることもあります。
また、不整脈は加齢とともに増加し、高齢者の意識障害や転倒の原因としても高い割合を占めています。
今回は、不整脈をテーマに、その概要から身体的・心理的特徴、さらに療養生活における支援内容やアセスメント項目など、不整脈患者の看護を行う上で知っておきたい内容をお伝えします。
不整脈とは
脈がゆっくり打つ、速く打つ、または不規則に打つなど、心臓が正常に拍動せず不規則な状態を「不整脈」と呼びます。
心臓が全身に必要な血液を送り出すためには、心筋細胞が規則正しく興奮し、心臓全体がリズムよく拍動することが必要です。
心臓全体がリズムよく収縮するためには、洞結節から発生した興奮が刺激伝導系を通る必要があります（これを洞調律といいます）。
この刺激伝導系に何らかの異常が起こると、不整脈が発生します。
不整脈の原因とは
不整脈の原因としては、高血圧、糖尿病、肥満などの生活習慣病や、喫煙、アルコール多飲、精神的ストレス、睡眠時無呼吸などの心臓に負担をかける要素が挙げられます。
また、虚血性心疾患や心筋症などの心臓自体の病気や、甲状腺ホルモン、血液中の電解質イオン、自律神経の活動に異常がある場合にも、不整脈が発生しやすくなります。
さらに、服用している薬の副作用で不整脈が生じることもあります。
不整脈の種類
不整脈は、徐脈性、頻脈性、不規則性（期外収縮）の3つに大別されます。さらに、異常興奮が起こる部位によって、上室（心房）性と心室性に分類されます。
代表的な不整脈の種類
| 上室 (心房) 性 | 心室性 | |
|---|---|---|
| 徐脈 | 洞不全症候群 (SSS) (洞性徐脈、洞停止・洞房ブロックほか) |
房室ブロック (AV block) 脚ブロック (BBB) |
| 頻脈 | 洞性頻脈 上室頻拍 (SVT) 発作性上室性頻拍 (PSVT) 心房粗動 (AFL) 心房細動 (AF/AFib) WPW症候群 |
心室頻拍 (VT) 心室細動 (VF) ブルガダ症候群 (特発性心室細動) QT延長症候群 (先天性・二次性) |
| リズムが不規則 | 上室性期外収縮 (PAC) | 心室性期外収縮 (PVC) |
徐脈性不整脈は、心拍数が60回/分以下の場合を指し、興奮の発生や伝導に障害があることで起こります。代表的なものに、洞不全症候群（SSS）や房室ブロック（AVブロック）があります。
一方、頻脈性不整脈は、心拍数が100回/分以上の場合を指し、興奮の旋回や異所性の発生活動などが原因で起こります。代表的なものには、心室頻拍（VT）、心室細動（VF）、発作性上室性頻拍症（PSVT）、心房粗動（AFL）、心房細動（AF/AFib）があります。
期外収縮は、通常の洞調律よりも早く収縮が起こることで、上室性期外収縮（PAC）と心室性期外収縮（PVC）に分かれます。
また、心室細動および無脈性の心室頻拍、洞不全症候群および房室ブロックは、致死性不整脈と呼ばれ、心臓突然死の原因となります。
不整脈の検査と治療法
不整脈の原因やメカニズムを明らかにするために、心電図検査や心臓電気生理学的検査などが行われます。
その原因に応じて、抗不整脈薬などの薬物療法が行われます。しかし、薬物療法のみで効果が十分に得られない場合や致死性不整脈の場合には、非薬物療法が併用されます。
不整脈の非薬物療法とは
非薬物療法の目的は、致死性不整脈による心臓突然死の予防と生命予後の改善、不整脈による症状の改善と生活の質（QOL）の向上です。
非薬物療法には、経皮的カテーテル心筋焼灼術（アブレーション）、植込み型心臓デバイス（cardiac implantable electronic device: CIED）治療、電気的除細動、外科手術などがあります。
アブレーション治療
アブレーション治療は、頻脈性不整脈に対する根本的な治療です。この治療では、大腿静脈からカテーテルを挿入し、心臓までアプローチします。
3次元マッピング技術を使って興奮の旋回や異常な発生活動の部位を特定し、高周波電流で焼灼することで異常回路を遮断します。
植込み型心臓デバイス (CIED)
植込み型心臓デバイス (CIED) には、ペースメーカー（ペースメーカー: PM）、植込み型除細動器（implantable cardioverter defibrillator: ICD）、心臓再同期療法（cardiac resynchronization therapy: CRT）などがあります。
これらの心臓デバイスは、不整脈の根治治療ではなく、あくまでも突然死を防ぐための対症療法であり、基本的に、これらのデバイスは一度植込みを行うと一生必要になります。
また、不整脈は心疾患だけでなく、内分泌疾患、神経系の異常、電解質のバランス異常、薬物の副作用などによっても誘発されることがあります。そのため、基礎疾患への治療も重要です。
不整脈のある患者の身体的特徴
不整脈の代表的な自覚症状には、動悸や脈が飛ぶ感覚、胸部の不快感があります。
不整脈の種類によっては、心臓がポンプとしてうまく機能しないために血圧や心拍出量が低下し、めまい、ふらつき、息切れなどの心不全症状や、前暗黒感、失神（意識消失）、さらには心停止といったさまざまな症状が現れます。
特に、不整脈が原因で脳への血流が不足することによって起こるめまいや失神（意識消失）、全身けいれんなどの脳虚血症状をアダム・ストークス反応といいます。
なお、不整脈の症状は、心電図所見と患者の自覚症状が一致するとは限りません。敏感に自覚する患者もいれば、気づかない患者もいます。
また、同じ患者でも自覚する時としない時があります。
さらに、持続する、あるいは繰り返す不整脈の症状は、身体的苦痛だけでなく、心臓が止まることや意識を失うことを想起させるため、心理的苦痛も大きくなります。
その結果、不整脈が誘発されるという悪循環が生じることも理解しておく必要があります。
高齢者の不整脈の身体的特徴
不整脈は加齢とともに増加し、特に心房細動は高齢者のQOLや生命予後に重大な影響を与えます。
加齢に伴う刺激伝導系や周辺組織の変性・線維化に加え、高血圧、糖尿病、虚血性心疾患、心不全、電解質異常などの基礎背景疾患が不整脈の発生や悪化に関与しています。
高齢者では自覚症状が多様で個人差が大きく、認知症の合併もあるため、不整脈の臨床徴候を捉えることが難しいです。
また、高齢者は心機能の予備能が低く、薬物療法が主流ですが、薬物動態の変化を考慮して投与する必要があります。全身の合併症や各臓器の予備能低下、多剤服用例が多いため、薬剤選択は慎重に行わなければなりません。
不整脈のある患者の心理的特徴
不整脈の患者は、重症度や症状の程度にかかわらず、いつ起こるかわからない心臓の停止や意識喪失への不安や恐怖を抱きます。
このような不安や恐怖から、症状の出現を防ぐために過度に生活活動を自制したり、不眠や食欲低下、ストレス症状を引き起こしたりすることも少なくありません。
これらの不安や恐怖は精神的な興奮や交感神経を刺激し、頻脈や過呼吸を誘発し、悪循環を引き起こします。
特に致死性不整脈を起こす患者や頻繁に意識消失を経験する患者の場合、家族も患者と同様に、突然死への不安や恐怖を抱きます。
また、ブルガダ症候群やQT延長症候群などの遺伝性疾患や先天性疾患を持つ患者や若年患者では、学校生活や就労の制限、結婚や出産などのライフイベントへの影響、高額な治療による経済的負担が生じることがあります。
さらに、植込み型除細動器を使用している患者にとっては、除細動作動の衝撃に関する未知の不安や作動を体験した際の恐怖は非常に大きなものです。
これにより、心的外傷後ストレス障害（PTSD）や、一人で外出できないほどの恐怖や不安、うつ状態に陥ることがあり、それらが原因で活動を過度に制限する状況が生じることは大きな課題となっています。
不整脈のある患者および家族への支援
不整脈は種類や症状、誘因が多岐にわたりますが、まずは生命の危険度を判断することが最優先です。
不整脈が発作した場合には迅速な救命処置が必要であり、急性期の管理と基礎疾患の治療を確実に行うことが重要です。また、致死的な不整脈や合併症を早期に発見し、適切に対処することも肝要です。
前述した不整脈患者の身体的、心理的、社会的な特徴を考慮し、援助の方針を以下のように検討します。
不整脈患者への支援の方針
① 不整脈の生活援助と合併症予防
不整脈の重症度や原因に応じて、身体的な苦痛と心理的な苦痛を和らげ、転倒や転落などの二次的な障害を防止するための生活支援を行います。突然死などの合併症を予防し、早期発見と対処を重視します。
② 不整脈と治療に関する教育とセルフマネジメント支援
患者とその家族が不整脈とその治療について理解しやすいように支援します。セルフモニタリングや他の療養生活の管理方法を学び、自己管理ができるように援助します。
③ 不整脈発作と死への不安・恐怖へのサポート体制の整備
患者や家族が不整脈の発作や死への不安や恐怖を管理できるように支援します。ストレスマネジメントを助け、適切なサポート体制を整えます。
不整脈のある患者のアセスメント項目
心電図の結果と患者の自覚症状が一致しないことがあるため、主観的な情報と客観的な情報を統合し、身体的な苦痛やこれらが日常生活や心理的・社会的な側面にどのように影響するかを速やかにアセスメントをおこなう必要があります。
また、発作がない期間や慢性期には、心機能に合った生活管理や心理・社会的な側面を含む包括的な自己管理支援が必要です。そのためには、総合的なアセスメントが求められます。
それでは、不整脈のある患者へのアセスメント項目について（１）身体的側面、（２）日常生活の側面、（３）認知・心理的側面、（４）社会・経済的側面からみていきます。
（１）身体的側面
不整脈の原因、重症度および症状に伴う身体的苦痛をアセスメントします。
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 【病歴】 ①不整脈の種類 誘因となる疾患 |
現病歴既往歴: ・不整脈の種類、失神や心停止のリスク ・不整脈の原因・誘因疾患:弁膜症、冠動脈疾患、心筋症、心不全などの器質性心疾患、遺伝性疾患、先天性疾患、内分泌疾患(甲状腺・腎臓など)、神経疾患、電解質バランス異常、貧血、自律神経失調、不整脈誘発薬剤の使用、家族歴 (突然死、心疾患など) |
| 【病歴】 ② 治療内容 薬物治療 非薬物治療 |
・薬物治療 薬剤名、量 ・非薬物治療: 除細動 カテーテルアブレーション、植込み型心臓デバイス (PM、ICD、CRT、CRT-D) の種類と設定、遠隔モニタリング機能の有無 |
| 検査データ | ・心電図 (モニター心電図、ホルター心電図、12誘導心電図、運動負荷心電図)、電気生理検査 心エコー、心臓カテーテル検査 胸部X線 ・電解質バランス (K、Na、CL) ・内分泌系データ (甲状腺ホルモン、抗利尿ホルモン) ・貧血・栄養状態 |
| バイタルサイン | ・脈拍測定 (回数、リズム、緊張度、心拍数との照合)、血圧、呼吸数、Spoz、水分出納 |
| 【徴候、症状】 ①不整脈 関連症状 |
・動悸、脈がとぶ、失神など、これらの症状が規則的か不規則か、継続時間、複数症状が同時に出現するか、突然か徐々に出現するか
・血圧低下・脳虚血 心不全症状 (めまい、眼前暗黒感、ふらつき、冷や汗、脱力感、倦怠感 息切れ、胸部違和感、失神) |
| 【徴候、症状】 ②治療の副作用など |
・不整脈作用 (他の不整脈)、口渇感、頭痛、めまい、心不全症状、表皮壊死症、過敏症症候群、肝機能障害、間質性肺炎、甲状腺機能異常、角膜色素沈着 |
| リスク 誘発要因 | ・生活活動や運動などの労作、アルコール、カフェイン、喫煙、精神面 (緊張、ストレス、不安)と不整脈出現の関連 |
（２）日常生活の側面
不整脈症状が日常生活に及ぼす影響をアセスメントします。
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 環境 | ・室温(とくに寒冷刺激)、居室などがリラックスできる物理的環境か (音、照明、広さ) |
| 食事 | ・食欲、食事摂取量・回数、塩分・水分、カフェインや飲酒、喫煙 |
| 排泄 | ・尿量、排便 (便秘・下痢) 緩下薬などの薬剤使用状況 |
| 睡眠 | ・睡眠時間、規則性、満足感 |
| 清潔 | ・入浴 (湯温、時間、更衣環境)、整容、口腔衛生、皮膚の状態 |
| 動作・活動 | ・買い物・通勤・通学の移動方法、運転の有無 ・運動習慣 (内容、活動強度、継続時間、頻度 ) |
| 趣味 余暇活動 | ・趣味や余暇活動の有無と内容、頻度、満足感 |
| セルフケア能力 | ・日常生活を調整しながら治療を継続する能力の有無・程度 ・自己の健康状態のセルフモニタリングの状況、ヘルスリテラシー、自己効力感 |
（３）認知・心理的側面
不整脈症状や治療が認知および心理状態に与える影響についてアセスメントします。
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 疾患や治療の理解および受け止め | ・疾患に関する理解、受けとめ (とくに失神や症状自覚による死の恐怖) ・不整脈の原因・誘発疾患やその治療に関連した過去の体験やその意味付け |
| 価値・信念 | ・何に価値を置き、何を大切にしているか、信仰する宗教は何か ・健康観や死生観 |
| 対処方法 | ・これまで問題にどのように対処してきたか ・ヘルスリテラシー、自己効力感、自己管理行動に対する意欲や動機、学習の準備状態 |
| 心理状態 | ・不安、恐怖、うつ、ストレスの有無・ 程度とその内容、希望や関心事、ストレス発散方法の有無や内容 |
（４）社会・経済的側面
不整脈症状や治療による社会活動、経済状況への影響をアセスメントします。
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 役割 | ・家庭内 職場、地域社会における役割 |
| 職業 | ・就業の有無、仕事の内容 勤務時間、労働量、通勤時間・方法、職場環境 |
| 家族構成 | ・人数、同居状況 |
| 家族の状態 | ・家族員のサポート能力、健康状態 ・患者の疾患や治療への理解度や受けとめ |
| キーパーソン | ・家族または周囲の人の中でのキーパーソンは誰か |
| 経済状態 | ・医療保険の種類、介護保険と介護度、身体障害者手帳申請、民間保険加入の有無 |
| ソーシャルサポート | ・友人・知人・同僚・患者会などのサポートの有無、利用できる社会資源 ・サポーターの患者の疾患や治療への理解度や受けとめ ・医療保健福祉関連の多職種チームによるサポート体制 |
不整脈のセルフモニタリングの重要性
不整脈は、自己の健康状態の管理（セルフマネジメント）をおこなえることが非常に大切です。
自己管理の基本はセルフモニタリングです。自分の身体状況を定期的に観察し、異常を早期に見つけて対処することが重要です。
そのため単に測定や観察するだけでなく、得られた情報をもとに自身の不整脈の特徴を理解し、それをどう解釈し、早期受診や活動調整などの行動につなげるかを指導することが必要です。
特に高齢者の場合は、このような観察や判断が難しいことがあります。定期的な受診時にモニタリングした記録を主治医に報告したり、判断ができる家族のサポートを利用するなどの工夫が求められます。
デバイスを植込んだ患者は、デバイス植込み部分で感染や金属アレルギーが起こると、再挿入手術が必要になることがあります。
この手術はかなり侵襲が大きいため、患者は入浴時などに鏡を使って植込み部分を観察し、早期に感染の兆候を見つけて医師に相談することが重要です。
不整脈の患者が日常生活を調整するための指導内容
慢性期には、不整脈患者が不整脈治療を続けながら、生活に治療による制限や自己管理行動を組み込めるように支援します。
ただし、不整脈を引き起こす基礎疾患（特に心機能低下を伴うものかどうか）や致死性不整脈の有無によって、日常生活の調整内容は異なることを考慮します。
(1) 病態と治療の必要性の理解
不整脈の機序と治療に関する患者の理解を確認します。不整脈の機序は複雑で多様であり、患者や家族が完全に理解するのは難しいことがあります。
理解が足りないと、漠然とした過度な恐怖や不安を感じたり、服薬を自己中断したりする療養管理が不十分になることがあります。そのため、病気と治療についての理解を深めることが重要です。
(2) 内服管理
内服管理では、抗血栓薬には種類によって食事制限が必要なものもあります。そのため、薬剤師が服薬に関する留意点を含めて指導を行います。また、看護師は薬剤の作用や副作用についてだけでなく、患者や家族の生活スタイルに合わせた服薬の管理方法やサポート体制を調整し、万が一の忘れた際の対応も考慮します。
また、デバイスを植込んでいる患者の中には、「デバイスがあるから薬物療法は不要ではないか」と考え、自己中断することが少なくありません。このような場合、薬物療法がデバイスと併用されていることを患者が理解できるように、きちんと説明する必要があります。
(3) 日常生活の調整
心機能低下がない場合や心負荷に依存しない不整脈がある場合は、特に活動を制限する必要はありません。
このような場合、ストレスによって交感神経が刺激され、不整脈が誘発されることが多いため、気分転換法やストレスコーピングの方法を身につけること、禁煙や飲酒、カフェインの摂取を控えること、質の良い睡眠を心がけ、過労を避ける生活スタイルを整えることが大切です。
まとめ
今回は、不整脈をテーマに、その概要から身体的・心理的特徴、さらに療養生活における支援内容やアセスメント項目など、不整脈患者の看護を行う上で知っておきたい内容をお伝えしました。
不整脈の症状は、たとえ致命的なものでなくても、非常に不安を感じさせるものです。
そのため、症状を早く和らげることや安全を確保するためのサポートが重要であり、利用者・家族の安心感を高めることができます。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。