近年ニーズが急増する精神科訪問看護においてもっとも利用が多いのが統合失調症です。高齢化の進展により、今後も罹患歴の長い高齢の統合失調症患者の増加が予想されています。
今回は、統合失調症をテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護師に求められる支援のポイントとアセスメント項目等についてお伝えします。
統合失調症とは
統合失調症は、思春期や青年期に発症し、知覚、思考、感情、意欲などに多岐にわたる症状が現れる疾患です。
自分の考えや行動が自分自身のものであるという自己認識が揺らぐ自我障害が主な症状の一つとされています。
近年、治療方法や疾患概念、そして社会が統合失調症を見る視点などが大きく変化しています。
※統合失調症についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
統合失調症の疫学・予後
我が国では、統合失調症の発症率は0.8％であり、120人に1人がこの病気に罹患しています。
この疾患の発症年齢は15歳から35歳までであり、男女間で発症率には差が見られませんが、発病のピークには男女で差があります。男性のピークは15歳から24歳であり、女性のピークは25歳から34歳です。
原因は未だに完全に解明されていない部分もあります。遺伝的な要素や、ドーパミン過剰説などの生物学的な側面、家族や仕事上のストレスなどの社会的な側面、そしてストレスへの対処能力や性格の傾向など、様々な側面が原因と考えられています。
統合失調症の予後は治療の進歩に伴って変化しています。約半数の患者は完全または軽度の障害を残して回復します。
良好な予後につながる要因としては、急性に発症した場合や、発症時に明確な原因がある場合、錯乱や妄想、気分の変動など目立つ症状がある場合、発症から治療開始までの期間（精神病未治療期間、DUP）が短い場合などが挙げられます。
統合失調症の症状とは
統合失調症では、主に知覚、思考、感情、意欲・行動、自我などの精神機能に障害が表れます。
陽性症状
幻覚や妄想、緊張症状などを総称して陽性症状と呼びます。幻覚では、幻聴が最も頻繁に見られますが、「脳の中に機械が埋め込まれている」といった被害的な意味合いの体感幻覚もよく見られます。また、幻聴の内容をそのまま口に出すことを「独語」と呼ぶこともあります。
緊張病症候群
意識障害や興奮、抵抗、カタレプシー（一定の姿勢を保ち続け、自ら変えようとせず、疲労も感じない状態）など、異常な行動が見られます。
陰性症状
感情の鈍麻、表情の平板化、思考や会話の乏しさ、自発的な行動の減少、社会的な孤立などが含まれます。自発的な行動がひどい場合、一日中寝たきりになることもあり、「無為」と呼ばれます。
認知機能障害
かつての統合失調症の定義では、知能の低下はないとされていましたが、近年では軽度ながら認知機能の低下が指摘されています。これが仕事や学業の遂行能力に影響を与える可能性があります。
感情の障害
発症初期や再発時には、不安や抑うつ、情緒の不安定さが現れる一方で、慢性期には感情の鈍麻も起こります。場にそぐわない感情表現や、「空笑い」などの特徴も見られることがあります。
これらの症状は、急性期と慢性期で異なる特徴を示します。陽性症状は、発症初期には頻繁に現れ、明確に観察されますが、訪問看護が導入される維持治療期には、陰性症状や認知機能の障害が主な特徴となり、陽性症状が持続することもあります。また、患者によっては個人差が大きくみられます。
さらに、陽性症状が軽減し、現実を正しく把握する認知機能が回復すると、抑うつ状態に陥ることがあります。この状態は「精神病後抑うつ」と呼ばれます。
統合失調症の在宅療養の特徴
在宅の統合失調症のケアでは、急性期の治療が終了し、治療は主に維持療法と再発予防が中心となります。
病院や診療所での治療に加えて、生活の視点からも就職や就学、デイケアへの参加など、次の段階に進むための課題を見つけて提案することが重要です。
統合失調症の家族へのサポートの重要性
また在宅の統合失調症のケアでは、家族へのサポートが重要となります。
統合失調症の症状が悪化する原因の一つは、家族からの批判的なコメントや過度な干渉です。感情的に過剰な関与がある家族との接触が強い場合、患者の再発率が高まることが知られています。
このような感情表出レベルの高い家族に対しては、利用者への適切な関わり方についての心理教育が再発率を低下させます。
親が利用者に接する方法を見直し、真に自立を促進しているか、子供扱いして問題を代わりに解決したり、感情的に振り回されたりしていないかを確認し、具体的な関わり方への心理教育等をサポートすることが重要です。
統合失調症に関連する社会資源・制度
統合失調症に関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。
（１）障害者総合支援法による居宅サービス
・介護給付の居宅介護 (調理や家事等の支援)
・自立支援医療(通院にかかる医療費負担の軽減)
（２）障害者総合支援法による居宅サービスの相談支援(ケアマネジメント)
・地域移行支援 (精神科病院退院時の地域移行支援計画の作成、住宅確保、関連機関との調整)
・地域定着支援(単身生活者に対する緊急時を含む連絡体制)
・サービス利用支援(サービス利用開始時)。 継続サービス利用支援 (サービス利用開始後のモニタリング時)
（３）障害者総合支援法による社会復帰 就労支援サービス (訓練等給付)
・自立訓練、共同生活援助(グループホーム)
・就労移行支援、就労継続支援A型 (雇用型) B型 (非雇用型)
統合失調症の利用者をみる上で訪問看護師が注意すべきポイントとは
統合失調症の利用者をみる上で訪問看護師は、以下の点に注意を払う必要があります。
（１）再発による認知機能障害の進行を防ぐ
統合失調症の利用者を訪問看護する際には、再発によって認知機能障害が進行する可能性があります。その結果、入院が必要なほど精神症状が悪化する可能性もあります。そのため、利用者の経過を注意深く観察し、精神症状の変化に敏感に対応することが重要です。
（２）精神症状の悪化を防ぐための観察と支援
訪問看護師は、幻覚・幻聴・妄想などの陽性症状だけでなく、感情鈍麻や非社交性などの陰性症状や焦燥感、睡眠障害なども観察します。これにより、精神症状の悪化を早期に察知し、適切な支援を提供することが可能です。
（３）目標と希望の達成に向けた日常生活能力の支援
療養者が在宅生活における目標や希望を明確にしたら、それらを達成するために必要な日常生活能力の獲得を支援します。この支援は、療養者の自立を促す重要なプロセスとなります。
（４）介護負担の軽減と利用者の自立支援
介護をする親も高齢化する中、介護負担の軽減だけでなく、利用者の成長と共に自立を支援する必要があります。このためには、社会資源を活用して利用者が自立できるようなサポートを検討することが不可欠です。
（５）身体合併症に対する総合的な支援
統合失調症の利用者は、身体合併症を有することもあります。そのため、身体的な健康状態も考慮し、総合的な支援が必要です。訪問看護師は、精神的な側面だけでなく、身体的な側面も含めて利用者をサポートします。
統合失調症の利用者への支援のポイントとは
統合失調症の利用者に対して主に行われる治療は、薬物療法と社会心理的療法です。訪問看護師が支援をおこなうにあたり、以下が支援のポイントとなります。
（１）主治医との連携による投薬調整
統合失調症の利用者の精神症状が悪化した際には、必要に応じて主治医と連携し、投薬内容の調整を行います。これにより、利用者の状態を適切に管理し、安定させることが可能です。
（２）療養者の目標や希望を引き出す
療養者の目標や希望を引き出すために、彼らが話しやすい話題を選んで会話をします。これにより、療養者が自らの思いや希望を表現しやすくなり、それを支援することが可能となります。
（３）認知機能のアセスメントと日常生活能力の支援
療養者の目標や意思が明確な場合、認知機能をアセスメントしながら、日常生活能力の獲得を支援します。これにより、彼らが自立した生活を送るための力を育てることができます。
（４）家族関係のアセスメント
家族関係のアセスメントを行い、療養者と家族間の過剰な保護やネグレクトの有無を判断します。これにより、適切なサポートや介入を行い、利用者の健康と福祉を確保します。
（５）身体合併症の継続した管理とアセスメント
統合失調症の利用者は、抗精神病薬の副作用や加齢に伴う疾患など、身体合併症が併発することがあります。そのため、継続したアセスメントと適切な管理が必要です。これにより、利用者の健康状態を維持し、療養を支援します。
統合失調症の状態に応じた支援のポイント
次に統合失調症の状態に応じた支援のポイントについてみていきます。
（１）精神症状がある状態
睡眠障害、焦燥感、幻覚・幻聴の増強、引きこもり、対人関係を避ける、通常の行動ができないなどの異常な挙動が見られる場合、精神症状の悪化が疑われます。
支援のポイント
・精神症状が見られない時の療養者の様子を把握します。
・睡眠のパターンや中途覚醒の有無、焦燥感の有無（ある場合はその理由）、幻聴の増強などを具体的に把握します。
・精神症状が見られない時の違いは、言動だけでなく、髭剃りや髪の整え方、身なりの状態、普段干している洗濯物がないなど、居室の状態からも把握できます。
（２）認知機能障害の状態
療養者の家事、対人関係や疾病管理など、日常生活への対処能力には、記憶力、遂行機能、集中力などの認知機能が影響を与えています。適切なアセスメントを行い、支援の方向性を検討します。
支援のポイント
・認知機能の程度に応じて、手順メモを渡したり、援助者と一緒に行ったり、服薬カレンダーを使用するなど、その障害を補完する支援を検討します。
・認知機能を把握するためには、公認心理師や作業療法士との連携も重要です。
統合失調症における訪問看護のアセスメント項目とは
統合失調症への訪問看護は、療養者が在宅生活における目標や希望を明確にするところから始まります。目標や希望を明確にできるようになる期間は、療養者の病状や生活歴により、長短があります。
また、表れる症状や経過は人によって異なります。疾患そのものや、疾患による日常生活への影響など療養者の状況を適切に把握し、もともと備えている生活能力や意思を尊重して支援する態度が必要です。
それでは、統合失調症における訪問看護のアセスメント項目について（１）疾患・医療ケア、（２）活動、（３）環境、（４）理解・意向からみていきます。
（１）疾患・医療ケア
1. 疾患・病態 症状
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 疾患の症状 | ・精神症状 (陽性症状、陰性症状、焦り、 睡眠障害等) 認知機能障害 (記銘力、遂行機能、集中力等) はあるか |
2. 医療ケア 治療
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 服藥 | ・抗精神病薬の分類(定型、非定型) は何か。 どのような作用か、副作用はないか |
| 治療 | ・個人精神療法、社会生活技能訓練 (SST) を受けているか、受けていればその目的と内容はどうか |
| 医療処置 | ・処方通り内服できているか 効果はどうか、飲み心地はどうか、残薬はないか |
3. 全身状態
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 成長・発達段階 | ・年齢相応の発達段階に比べて秀でているところ、劣っているところはないか |
| 呼吸・循環状態 | ・喫煙している場合は、慢性の咳、痰と労作性の息切れはないか |
| 摂食・嚥下・消化状態 | ・食欲不振、あるいは食欲過多はないか |
| 栄養・代謝・内分泌状態 | ・抗精神病薬 (特に非定型) による肥満はないか |
| 排泄状態 | ・抗精神病薬の副作用による便秘はないか |
| 認知機能 | ・認知機能障害はないか、あればどの程度か |
| 意識 | ・抗精神病薬や抗不安薬による眠気はないか |
| 知覚 | ・視覚、聴覚、痛覚等の過敏さ、鈍感さはないか |
（２）活動
1. 移動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 屋外移動 | ・普段どの程度外出しているか、公共交通機関を使用できるか |
2. 生活動作
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 基本的日常生活動作 | ・食事、排泄、生活、更衣、整容動作などの遂行能力はどうか |
| 手段的日常生活動作 | ・調理、買い物、洗濯、掃除、金銭管理、服薬管理などの遂行能力はどうか |
3. 生活活動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 食事摂取 | ・摂取の量や速さ、嚥下状態 (詰め込んで食べるなど)はどうか 過多の場合、非定型抗精神病薬との関連はないか |
| 水分摂取 | ・水分摂取量はどうか。 過多の場合、 水分量の増加等、水中毒の徴候の可能性はないか |
| 活動 休息 | ・昼夜逆転や生活リズムの乱れはないか、睡眠時間はどの程度か、中途覚醒や浅眠感はないか、散歩等の運動習慣はあるか |
| 生活歴 | ・生育歴、過去の精神科入院歴の把握、 罹患後つらかったことは何か |
| 嗜好品 | ・喫煙している場合は喫煙本数、飲酒状態間食はどの程度か、ストレスとの関連性はあるか |
4. コミュニケーション
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意思疎通 | ・対人関係の築き方はどうか、周囲の状況を察して、人と意思疎通がはかれるか
・口調による言葉の文脈を察して、 人と意思疎通がはかれるか |
| 意思伝達力 | ・言語(音声または文字)の理解力はどうか。口頭の述べ方は自然か聴力、視力はどの程度か |
| ツールの使用 | ・文字を書いたり、電話、携帯電話、スマートフォン、メール、パソコンなどを使用して他者と意思疎通がはかれるか |
5. 活動への参加 役割
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族との交流 | ・家族に対する態度、思い、抵抗などはないか
・家庭における役割はあるか、介護や育児を担っているか ・同居、 別居家族とのかかわりはどうか (内容、頻度、方法) |
| 近隣者・知人・友人との交流 | ・近隣者、知人、友人とのかかわりはどうか (内容、頻度、方法) |
| 外出 | ・買い物、受診、作業所やデイケアなどのために外出しているか。その移動手段は何か |
| 社会での役割 | ・社会での役割 (就労、作業所やデイケア等) があるか、本人の積極性はどうか |
| 余暇活動 | ・地域活動支援センター、趣味や運動などにどの程度参加しているか、本人の積極性はどうか |
（３）環境
1. 療養環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 住環境 | ・部屋の中は片付いているか、入浴や家事が安全にできるようになっているか、冷暖房は完備されているか |
| 地域環境環境 | ・買い物、作業所、デイケア、受診へのアクセスはどうか、公共交通機関の利便性はどうか |
| 地域性 | ・住民に対する自治会の見守り活動はどうか。 障害者(児)や虚弱高齢者等に対して排他的ではないか |
2. 家族環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族構成 | ・誰と同居しているか、独居か、グループホームか |
| 家族機能 | ・療養者への家族の接し方、距離感 (過剰な干渉、過度な期待、高圧的またはネグレクト等) はどうか、家族に介護の必要な者はいないか |
| 家族の介護 協力体制 | ・家族に主介護者や副介護者はいるか、家族内にキーパーソンはいるか
・家族の介護力や介護負担感、高齢化はないか ・家族が世間体を気にする、あるいは介護を抱え込んでいないか |
3. 社会資源
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 保険制度の利用 | ・障害者総合支援法、介護保険法 (65歳以上～) 生活保護法が適用されているか |
| 保健医療福祉サービスの利用 | ・自立支援医療、訓練等給付、居宅介護 相談支援、介護保険給付 (65歳以上)の利用状況はどうか |
| インフォーマルなサポート | ・療養者や介護する家族を支える知人、友人、近隣の人々はいるか。家族会の支援はあるか ボランティアの活用はあるか |
4. 経済
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 世帯の収入 | ・療養生活を続けるにあたり世帯の収入は十分か |
| 生活困窮度 | ・極端に節約をしたり、 逆に計画的な金銭管理ができないことはないか |
（４）理解・意向
1. 志向性 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 生活の志向性 | ・生活する中での価値観はどのようなものか、 目標や楽しみはあるか
・社会規範(就職や結婚) に対する劣等感や社会サービスを使用することに対する引け目を感じていないか、感じている場合どの程度か |
| 性格・人柄 | ・もともとの性格はどうか、気まじめすぎて焦りが強くないか |
| 人づきあいの姿勢 | ・対人関係のとりかたはどうか、礼節は年齢相応に保てるか |
2. 自己管理力 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 自己管理力 | ・認知機能障害に伴う日常生活における自己管理能力の低下はないか
・いつもできていたことができなくなっていることはないか |
| 情報收集力 | ・社会資源等の情報を得ているか、その手段を知っているか |
| 自己決定力 | ・自己決定を許される環境にあったか (疾患のため自己決定が制限されていないか)、自己決定をするための支援が必要か |
3. 理解・意向 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向 希望 | ・生活に対する本人の意向や希望は何か、それに向かって日常生活を改善する意欲はあるか |
| 感情 | ・気分の浮き沈みや自己決定への諦め、焦りはないか |
| 疾患への理解 | ・病名や内服薬、治療方針等をどの程度説明され、理解しているか |
| 療養生活への理解 | ・現在の治療の必要性を理解し納得しているか |
| 受けとめ | ・統合失調症に対する療養者自身の偏見はないか |
4. 理解・意向 (家族)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向 希望 | ・家族自身の生活の意向や希望は何か、療養者の今後をどうとらえているか
・介護を家族で抱え込もうとしていないか |
| 感情 | ・介護による気分の浮き沈みや、疾患に対する世間体などはないか |
| 疾患への理解 | ・疾患をどのように理解しているか。 親の場合、子育てに後悔したりしていないか |
| 療養生活への理解 | ・過剰な干渉やネグレクトにより、必要な支援を受けさせないことはないか |
| 生活の志向性 | ・家族自身の生活上の目標や楽しみ、価値観はどのようなものか |
まとめ
今回は、統合失調症をテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護師に求められる支援のポイントとアセスメント項目等についてお伝えしました。
精神症状および認知機能障害の軽減をはかり、活動を維持しながら療養生活をおくるために訪問看護は、重要な役割を果たしています。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。