訪問看護師が知っておきたい！関節拘縮がある利用者への支援のポイント

関節拘縮は、病気やケガ、または長期の療養や臥床により関節の動きが制限されることで引き起こされる症状の一つです。

拘縮が生じると関節が硬くなり、日常生活で必要な動きが制限され、ADL（日常生活動作）が著しく低下します。

また、拘縮が重度になると自立した生活がほぼ不可能になるため、家族の介護負担も増大していきます。

関節拘縮は、訪問看護や訪問リハビリにおいても関わることの多い疾患であり、拘縮の原因や予防法、拘縮がある利用者の対応方法等について詳しく知っておくことはとても重要です。

今回は、関節拘縮をテーマにその概要から症状と訪問看護による在宅での支援のポイントなどについてお伝えします。

関節拘縮とは

関節拘縮とは、関節を伸ばしたり、曲げたりできなくなるなど関節ごとの関節運動が難しくなった状態のことを指します。

関節包外の靭帯などの軟部組織が原因で起こる関節可動域制限のことを「拘縮（contracture）」といい、関節を構成する骨・軟骨自体に原因がある場合には「強直 (ankylosis)」といいます。

関節拘縮は、体が伸びたまま・曲がったまま・捻じれたままなど様々な状態を引き起こします。

（１）屈曲拘縮

屈曲拘縮は、関節が変形したままで固まり、膝や肘などを伸ばせなくなる状態です。手指や足指にも拘縮が生じることがあります。

（２）伸展拘縮

屈曲拘縮の逆で、関節を伸ばしたまま曲げられなくなる状態を指します。

（３）線維性強直

関節包、腱、靭帯などの関節内組織が線維的に癒着し、可動域が制限された状態です。部分的な制限がある場合は部分的強直や不完全強直とも呼ばれます。

（４）骨性強直

関節面が骨同士で癒合してしまい、関節の可動性が完全に失われた状態です。全身性の炎症疾患である強直性脊椎炎や関節リウマチなどで見られます。完全強直とも呼ばれます。

関節拘縮の原因による分類

関節拘縮は、加齢の影響やパーキンソン病等の病気、麻痺、痛み、むくみ、寝たきりなど様々な原因で起こりますが、全ての拘縮に共通しているのは関節の周囲の組織に異常があり、可動域が制限されているということです。

関節拘縮は、その原因により次のような分類されます。

（１）皮膚性拘縮

やけどや手術の切開などによって皮膚の真皮が傷つくことケロイドや肥厚性瘢痕が形成され、関節の可動域が制限される拘縮です。

（２）結合組織性拘縮

皮下組織や腱、腱膜が外傷などで浮腫や感染を受け、それによって引き起こされる拘縮です。

（３）筋性拘縮

高齢者が長期間寝たきりだったことなどによる廃用性の萎縮が原因です。筋肉の緊張、委縮、長期間の固定などにより関節が引っ張られて発生します。

筋性拘縮には、以下のようなものがあります。

（４）神経性拘縮

神経性拘縮は、神経系に原因があって起こる関節拘縮です。

脳神経系の病気や損傷による神経の興奮で筋緊張が発生し、麻痺して関節拘縮が生じます。また、強い痛みからの逃避姿勢が原因になることもあります。

神経性拘縮には、以下のようなものがあります。

（５）関節性拘縮

関節の滑膜、関節包、靭帯など関節を構成する組織が炎症を起こしたり傷ついたりする事で起こります。

また、他にも指の変形から生じる拘縮として、手の酷使が原因で発生する「バネ指」や、腱膜の収縮によって手指が曲がり伸ばすことが難しくなる状態が長く続くことで発生する「デュピイトラン（Dupuytren）拘縮」があります。

拘縮が起きやすい場所とは

拘縮が起きやすい場所は肩関節、手指、股関節、膝関節、足関節などです。これらの関節に拘縮が生じると、日常生活の動作も低下してきます。

手・指の関節

肩・肘（ひじ）の関節

膝（ひざ）の関節

足関節

股関節

このほか、二関節筋（起始と停止が2つの関節をまたぐ筋）である腸腰筋、大腿筋膜張筋、ハムストリングス、大腿直筋、薄筋、腓腹筋は、拘縮を起こしやすい特性があります。

拘縮の合併症

関節拘縮は褥瘡、生活不活発病(廃用症候群)、日常生活動作の大きな低下につながります。

拘縮の治療法とは

拘縮は治療が難しく、予防が非常に重要となります。

拘縮の予防には、拘縮の原因を理解し、関節の可動域訓練が基本となります。これに加えて、安静時のポジショニングも重要です。

（１）関節可動域訓練

関節拘縮が起きた場合、他動的な可動域訓練を行います。

この際、関節の各運動方向における可動範囲や、皮膚・筋・腱の緊張状態を確認し、関節拘縮の原因となっている組織を特定してストレッチすることが基本となります。

関節可動域訓練は、以下の点に留意しておこないます。

（２）良肢位をとる

「良肢位(りょうしい)」とは、肢位の一種であり、身体が麻痺しているなどの理由で関節運動が制限されても、筋萎縮や関節拘縮を最小限に抑え、機能障害の影響を最小限にするための関節の最適な位置を指します。

良肢位は、股関節伸展位、 膝関節軽度屈曲位、足関節直角、肩関節外転位、肘関節屈曲位、手関節背屈位が基本となります。

各関節の良肢位

特に寝たきりの患者では、関節の可動域が制限され、関節可動域が低下することがよくあります。したがって、良肢位を維持することは、関節可動域を維持するために重要です。

ただし、良肢位を保っていても、拘縮が発生してしまう可能性があります。そのため、拘縮の予防と治療には、定期的な関節可動域訓練やストレッチ、適切な姿勢管理が必要です。

（３）安静時のポジショニング

安静時のポジショニングは、姿勢の安定と関節拘縮の悪化を防ぐことを目的にします。

不安定な肢位は全身の筋緊張を高め、拘縮を進行させる可能性があるため、
クッションなどを使って、ベッドと身体の接触面積を増やし、体圧を分散させるとともに、姿勢の安定を図ります。

足関節の底屈位での拘縮を防ぐためには、感覚に異常がなければ、短下肢装具の使用も効果的です。

身体の歪みや傾き、筋緊張の有無などに注意します。また、本人の自動運動を妨げないようにすることも重要です。

皮膚同士の接触を避け、皮膚表面の通気性を確保します。大転子や仙骨部など、骨が突出している部位には、褥瘡予防のために除圧を行います。

（４）その他の治療法

関節の拘縮が介護や患者の苦痛に影響を与える場合、強い緊張を持つ腱を切断する、あるいは延長術を行うことが検討されます。これらの手法は、関節拘縮の症状を緩和し、患者の機能的な回復を促すことが期待されます。

拘縮に関連する社会資源・制度

拘縮に関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。

訪問看護導入時における留意ポイント

拘縮がある利用者への訪問看護導入時には、以下の点に留意する必要があります。

（１）関節可動域訓練の説明

関節可動域訓練などのリハビリテーションを取り入れ、療養者が日常生活の中で関節を動かす機会が得られるよう、丁寧に説明を行います。

（２）適切な体位変換やポジショニングの説明

身体可動性を損なわないよう、適切な体位変換やポジショニングの方法について家族に説明します。ただし、家族の介護負担が大きい場合や介護力が脆弱な場合は、訪問介護などの社会資源の利用や福祉用具の活用を提案し、療養体制を整えることが重要です。

（３）専門家との協働体制の構築

必要に応じて、理学療法士や作業療法士などの専門家と協働体制を築きます。利用者の身体機能の評価やリハビリテーションが必要な場合には、専門家との連携を通じて適切な治療計画を策定し、利用者の状態を最適化します。

拘縮がある利用者への支援のポイント

拘縮がある利用者への支援を実施するにあたっては以下の点に留意する必要があります。

関節可動域の制限を予測し、予防する

利用者の疾患や加齢によって起こり得る関節可動域の制限を事前に予測し、それを予防することが重要です。

残存機能の維持・向上を目指したリハビリテーションの実施

拘縮がある利用者に対しては、残存機能の維持や向上を目指したリハビリテーションが重要です。関節可動域訓練や身体機能訓練、日常生活動作訓練などを行い、利用者の生活により良い影響をもたらすよう支援します。

福祉用具や社会資源の活用と生活の工夫による支援

療養者の残存機能や生活機能の維持・向上、そして家族の介護負担の軽減のために、福祉用具や社会資源の活用が必要です。また、日常生活での工夫やアドバイスを提供し、利用者や家族がより良い生活を送るためのサポートを行います。

リハビリテーションに対する継続的な支援

利用者がリハビリテーションに継続して取り組めるよう、努力を認める声かけや、認知能力に合わせたわかりやすい説明を行います。利用者のモチベーションを維持し、リハビリテーションの成果を最大限に引き出すためのサポートが必要です。

関節拘縮の状態に応じた支援のポイント

関節拘縮の状態は、利用者によりそれぞれです。

利用者の状態に応じた支援の視点・ポイントは、以下になります。

（１）立位・座位が可能な状態

関節拘縮のある利用者の場合、立位や座位を保持できるかどうかを確認することは、日常の食事や排泄などの生活動作に関わる重要な観点です。

可動域制限による痛みなどの症状を緩和しながら、利用者の残存機能を活かした日常生活動作の維持・促進を図ることが重要です。

支援のポイントしては、ベッドでの座位保持や車椅子移乗時には、クッションや枕を用いてポジショニングを保持することが役立ちます。

また日常生活の中で、立位・座位保持に必要な関節を動かすことのできる機会（食事や排泄、入浴など）を取り入れることも大切です。

（２）臥床(寝たきり)状態

臥床（寝たきり）状態の関節拘縮であっても、利用者の残存機能を活かし、身体可動性を高め、寝たきりの解消を図ることが重要です。

長時間同一体位で過ごすことによって、循環血液量が減少し、さらに関節拘縮が悪化する可能性があります。その結果、生活不活発病や褥瘡が発生し、家族の介護負担が増えるなどの悪循環が引き起こされます。

クッションや枕を用いて、良肢位が保持できるポジショニングを行うとともに、日常生活の中で体位変換や清拭、おむつ交換時などに腰を上げたり、ベッド柵を持つなど療養者ができることを積極的に行います。

また、ベッドで座位になる時間を増やしたり、車椅子に移乗したりして、生活リズムを確立することも重要です。

まとめ

今回は、関節拘縮に焦点を当て、その概要から症状、そして訪問看護における在宅支援のポイントについてご説明しました。

拘縮が生じると、日常生活で必要な動作や介助が困難になり、ケガや皮膚トラブルが起きやすくなるため、ADL（日常生活動作）のリスクが高まります。

関節拘縮は、予防が非常に重要であり、できるだけ日常生活の中で関節を十分に動かすことや、徒手的な関節運動などで予防していく必要があります。

訪問看護師は、これらを理解し、利用者や家族に対して、予防の重要性と拘縮を防ぐための可動域訓練やポジショニングなどについて具体的かつ丁寧に説明することが求められます。

本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。