チームアプローチで在宅医療を支える！訪問診療医と訪問看護ステーションの連携

高齢化社会の進展により、私たちの生活は大きく変わっています。高齢者が増える一方で、慢性疾患も増加しています。その結果、在宅での医療・看護がますます必要とされるようになりました。

このような背景から、訪問診療と訪問看護の連携が注目を集めています。訪問診療は、通院が困難な患者に対して、医師が自宅を訪問し、必要な医療サービスを提供するものです。そして、その一環として訪問看護ステーションとの連携が不可欠となっています。

本記事では、訪問診療と訪問看護の連携の重要性やメリット、デメリット、そして新たな訪問診療医と連携するためのアプローチについて探っていきます。

訪問診療とは

訪問診療は、医師が患者の自宅や施設などに出向いて診療を行う医療形態です。これにより、患者の通院の負担を軽減し、在宅での療養や健康管理をサポートします。

訪問診療のニーズが年々増加している背景

高齢化社会の進展

高齢者の増加に伴い、通院が困難な患者が増えています。訪問診療はそのような方々に医療サービスを提供する重要な手段となっています。

慢性疾患の増加

慢性疾患の患者数が増えており、定期的な医療管理とケアが必要です。訪問診療は、患者の自宅で継続的な医療を提供することで、病状管理や予防ケアに貢献しています。

在宅療養の需要

患者や家族の希望により、在宅での療養が促進されています。訪問診療は、在宅療養を支援し、患者の生活の質を向上させる役割を果たしています。

医療技術の進歩

医療技術の進歩により、訪問診療がより効果的かつ安全に行われるようになりました。遠隔診療や携帯型医療機器の利用などが、訪問診療の拡大に寄与しています。

これらの要因により、訪問診療の需要が年々増加しています。

地域の保健医療体制の強化や在宅医療サービスの充実により、患者の自宅での療養や医療ニーズにより適切に応えることが求められているのです。

訪問診療と訪問看護ステーションの連携とは

訪問看護ステーションと訪問診療の連携は、在宅医療の質と連続性を確保するために非常に重要です。

連携の内容と目的について4つの観点から解説します。

（１）情報共有と連絡

訪問看護ステーションと訪問診療は、患者の医療情報やケアの計画に関する情報を共有します。訪問看護師は、訪問診療に関する情報や患者の健康状態を診療所の医師と共有し、適切な医療プランの立案や連携を行います。また、訪問看護師と訪問診療医との間で定期的な連絡や相談が行われます。

（２）医療処置の補完

訪問診療では、医師が患者の自宅や施設を訪れ、診察や医療処置を行います。訪問看護ステーションは、訪問診療で必要とされる医療処置の補完を担当します。訪問看護師は、医師の指示のもとで、薬剤投与、創傷ケア、胃ろうや導尿カテーテルの管理などの医療処置を行います。

（３）看護ケアの提供

訪問看護ステーションは、訪問診療と連携して患者に看護ケアを提供します。訪問看護師は、患者の健康状態の評価や健康相談、服薬指導、病状の経過観察などを行います。また、患者や家族への教育やサポートも行い、在宅での健康管理や生活の質の向上を支援します。

（４）緊急時の対応

訪問診療や訪問看護ステーションは、緊急時の対応においても連携します。訪問看護師は、患者の状態の急変や緊急の医療ニーズを診療所の医師や訪問診療医に報告し、適切な措置や入院手配を行います。

連携の強化によって、患者やその家族は安心して在宅での医療や看護を受けることができます。

在宅医療において訪問診療医との連携が必要な場面とは

では在宅医療において訪問診療医との連携が特に必要となる場面について細かくみていきます。

（１）退院支援

（２）日常の療養支援

（３）急変時の対応

（４）看取り

※訪問診療医についてはこちらの記事も参考にしてみてください。

MRT株式会社：「訪問診療医とは？必要とされる理由や仕事内容、求められるスキルを解説」

訪問診療の連携における訪問看護ステーションのメリット

では、訪問診療との連携において訪問看護ステーションには、どのようなメリットがあるのでしょうか。

（１）顧客拡大と需要の増加

訪問診療との連携により、訪問看護ステーションは新たな顧客層を獲得する機会が増えます。訪問診療を利用する患者やその家族は、医療的なニーズに加えて看護ケアも必要としています。訪問看護ステーションが訪問診療と連携することで、需要の増加と事業の拡大が期待できます。

（２）統合的なケアサービスの提供

訪問看護ステーションが訪問診療と連携することで、総合的な在宅医療・看護ケアサービスを提供することが可能となります。これにより、患者やその家族は一つの組織から必要な医療と看護を受けることができ、利便性と満足度が向上します。統合的なケアサービスは競争力を高め、顧客の選択肢となることが経営的なメリットとなります。

（３）連携による効率化とコスト削減

訪問診療と訪問看護ステーションの連携により、業務の効率化とコスト削減が期待できます。医師と看護師が情報を共有し、連携してケアプランを策定することで、重複した業務や無駄な移動を減らし、効率的に医療・看護を提供することができます。

また、連携による情報共有や協力体制の強化は、ミスやトラブルのリスクを低減する効果もあります。

（４）個別契約や収益の向上

訪問診療との連携により、訪問看護ステーションは個別の契約や提携を結ぶ機会が増えます。訪問診療に関連する医療機関や保険会社などとの連携によって、ビジネスの幅が広がり、収益性が向上する可能性があります。

（５）継続的なケアの提供と長期的な関係構築

訪問診療との連携により、訪問看護ステーションは患者との長期的な関係を築く機会が増えます。在宅での医療や看護は継続的なケアが求められるため、定期的な訪問やフォローアップが必要です。

訪問看護ステーションが訪問診療と連携し、患者のニーズに応じた継続的なケアを提供することで、患者との信頼関係が築かれ、長期的な収益の源泉となります。

（６）専門的な知識と技術の共有とスキルアップ

訪問看護ステーションは訪問診療との連携を通じて、医療機関や医師から専門的な知識や技術を共有する機会を得ることができます。

訪問診療医との連携によって、訪問看護師のスキルアップや専門性の向上が期待されます。これは訪問看護ステーションの価値を高め、他の競合機関との差別化を図る上でも経営的なメリットとなります。

訪問診療の連携において注意すべきポイント

様々なメリットがある一方、訪問診療の連携においては、以下のことに注意を払う必要があります。

（１）負担増加

訪問診療との連携により、訪問看護ステーションのスタッフはより多くの患者への対応や業務を行う必要が生じます。訪問診療のスケジュール調整や連絡、情報の共有など、追加の業務負担が発生する可能性があります。

（２）人材とリソースの確保

訪問診療との連携により、訪問看護ステーションは増えた業務に対応するために十分な人材とリソースを確保する必要があります。適切なスタッフの配置や研修の実施、必要な設備や機材の準備などが求められます。

（３）コミュニケーションの調整

訪問看護ステーションと訪問診療の連携では、スタッフ間のコミュニケーションが重要です。連絡や情報共有の手段や頻度、連絡窓口の確立など、効果的なコミュニケーションの調整が必要です。一方で、コミュニケーションの調整に時間や労力がかかる可能性もあります。

訪問看護ステーションご自身の状況やニーズに基づいて、連携におけるデメリットを適切に把握し、それに対処するための対策や戦略を立てることが重要です。

連携することによる訪問診療側のメリットとは

もちろん訪問看護と連携することは、訪問診療側にとっても大きなメリットになります。

（１）総合的なケアの提供

訪問看護ステーションとの連携により、訪問診療は医療だけでなく看護ケアも提供することができます。訪問看護ステーションのスタッフが患者の健康状態やケアの必要性を把握し、医師と連携しながら総合的なケアを提供することで、患者の健康状態の維持や回復に向けた支援が可能となります。

（２）効率的な診療と時間の節約

訪問看護ステーションとの連携により、訪問診療は患者の自宅や施設を訪問して診療を行います。このため、患者の通院や入院が必要なくなり、患者やその家族の負担が軽減されます。また、訪問看護ステーションが事前に患者の情報を収集し、看護ケアを行っているため、訪問診療ではより効率的な診療が可能となります。

（３）情報共有と連携による継続的なケア

訪問看護ステーションとの連携により、訪問診療は患者の情報や状態を把握しやすくなります。訪問看護ステーションからの情報や報告に基づいて診療を行うことで、連携の円滑さや継続的なケアが実現します。情報共有や連携によって、患者の状態の変化に迅速に対応し、適切な治療やケアを提供することができます。

（４）患者の満足度の向上と信頼関係の構築

訪問看護ステーションとの連携により、訪問診療は患者やその家族からの信頼を得ることができます。連携によって総合的なケアや効率的な診療が提供され、患者のニーズや要望に応えることができるため、患者の満足度が向上します。また、連携を通じて長期的な関係が構築され、患者との信頼関係が築かれます。これは訪問診療の継続的な受診やケアの受け入れにつながり、診療の効果や結果の向上に繋がることがあります。

（５）経営的なメリットの追求

訪問看護ステーションとの連携により、訪問診療は経営的なメリットを追求することができます。訪問看護ステーションとの協力によって、診療の効率化やコスト削減が図られます。また、連携によって訪問診療の需要が増加し、新たな患者層を開拓することができる場合もあります。これにより、訪問診療の収益性や競争力が向上し、経営的なメリットを享受することができます。

訪問診療側にとって、訪問看護ステーションとの連携は総合的なケアの提供、効率的な診療、情報共有と連携による継続的なケア、患者満足度の向上、信頼関係の構築、経営的なメリットの追求などのメリットをもたらします。これによって、在宅医療や訪問診療の質と効果を向上させることができます。

訪問診療との連携のための9つのアプローチ方法

新規開設したばかりの訪問看護ステーションや訪問診療医との連携を進めるためには、以下のようなアプローチを取ることが重要です。

（１）コミュニケーションの確立

まずは訪問診療医との円滑なコミュニケーションを確立することが重要です。連絡先や連絡方法を明確にし、必要な情報や連携に関する意思疎通を円滑に行えるようにします。

（２）共通のゴールの設定

訪問看護ステーションと訪問診療医は共通のゴールを持つことが重要です。医療の質の向上や患者のケアの最適化など、両者が協力して達成したい目標を明確にし、共有します。

（３）ミーティングやカンファレンスの実施

定期的なミーティングやカンファレンスを設けることで、訪問看護ステーションと訪問診療医のメンバーが直接交流し、情報共有や意見交換を行えます。連携の進捗状況や課題について話し合い、連携の改善策を共同で検討します。

（４）プロトコールやガイドラインの策定

訪問看護ステーションと訪問診療医は、連携のための共通のプロトコールやガイドラインを策定することが有効です。訪問診療の範囲や役割分担、情報の共有方法などを明確にし、スムーズな連携を促進します。

（５）教育と研修の実施

訪問看護ステーションのスタッフや訪問診療医のメンバーに対して、連携に必要な知識やスキルを教育や研修を通じて提供します。訪問看護ステーションと訪問診療医の専門的な交流や共同学習の場を設けることも有効です。

（６）フィードバックと改善の循環

連携を進める上での問題点や改善点を定期的にフィードバックし合い、そのフィードバックを元に改善策を検討し、循環的に連携の質を向上させることが重要です。定期的な評価やモニタリングを通じて、連携の効果や課題を把握し、改善するための取り組みを行います。

（７）チームワークと相互尊重の醸成

訪問看護ステーションと訪問診療医は、チームとして協力し合うことが求められます。相互の専門性や役割を尊重し、信頼関係を築くことで、効果的な連携が可能となります。定期的なチームビルディング活動やコラボレーションの機会を設け、チームワークを醸成します。

（８）患者中心のケアの追求

訪問看護ステーションと訪問診療医は、共に患者中心のケアを追求することが大切です。患者のニーズや希望を尊重し、連携によって継続的かつ総合的なケアを提供することを目指します。患者の視点に立った連携を重視し、共通のゴールを追求します。

（９）地域との連携の強化

訪問看護ステーションと訪問診療医は、地域の医療や介護リソースとも連携し合うことが重要です。地域の医療ネットワークに積極的に参加し、地域の特性やニーズに合わせた連携を推進します。地域住民や関係機関との協力関係を築き、地域全体の医療サービスの向上に貢献します。

これらのアプローチを組み合わせながら、訪問看護ステーションと訪問診療医の連携を進めていくことで、より効果的な在宅医療サービスの提供と患者ケアの充実を図ることができます。連携を重視した訴求ポイントとして、このようなアプローチをアピールすることが有益です。

まとめ

訪問看護ステーションと訪問診療の連携は、在宅医療の質を向上させ、患者の生活の質を向上させるための重要な取り組みです。相互の専門知識と経験を結集し、連携することで、患者の継続的な医療・看護ニーズに迅速かつ効果的に対応することが可能となります。訪問診療と訪問看護の連携は、退院支援から日常の療養支援、急変時の対応、そして看取りまで、さまざまなシーンで重要です。

連携によるメリットとデメリットを考えると、連携によって連携メンバーの専門性が活かされ、継続性のあるケアが提供される一方で、連携の困難さやコミュニケーションの調整が課題となることもあります。しかし、連携を円滑に進めるためのアプローチやコツを理解し、信頼関係の構築に努めることで、連携のメリットを最大限に引き出すことができるでしょう。

新たな訪問診療医と連携する際には、相互の役割と責任を明確にし、連携体制を構築することが重要です。コミュニケーションの円滑化や情報共有の手段を確立し、連携をスムーズに進めるための枠組みを整えることが求められます。

訪問看護ステーションと訪問診療の連携は、高齢化社会における医療・看護の新たな展望を切り開く重要な取り組みです。患者の在宅での安心と快適な生活を支えるために、連携の強化と連携方法の改善に取り組みましょう。それによって、在宅医療の質の向上と患者の福祉の増進に寄与できることを信じています。