2024年度報酬改定から見る、訪問看護の療法士によるリハビリの今後

訪問看護ステーションから提供されるサービスのひとつに、療法士によるリハビリテーションがあります。療法士によるリハビリは、在宅療養中の利用者にとって、日常生活の動作や能力を回復・向上させる重要な手段として幅広く利用されています

訪問リハビリは、通院や施設への移動が不要な上、公的保険を利用できるため、利用者にとって多くのメリットがあります。

また、訪問看護ステーションの運営面からみても、療法士によるリハビリテーションはニーズが高く、訪問看護の利用期間が長期化するケースが多いなど、安定経営につながることから、これまで多くのステーションで導入されてきました。

しかし、最近では、在宅医療介護政策の下、医療的ケアの充実と重症患者やターミナルケアへの対応が重要視される流れから、訪問看護の療法士によるリハビリテーションは、単位数の引き下げやあり方など制度的な見直しの流れが活発に議論されるようになってきました。

来年に実施される2024年度の報酬改定でも「リハビリ専門職による訪問看護の適正化」が重要論点の1つになるといわれています。

現在、訪問看護ステーションを運営されている方やこれから訪問看護ステーションを開業する予定の方にとっては、今後の訪問看護が提供する療法士によるリハビリテーションがどうなるのか、その動向がとても気になると思います。

そこで本日は、訪問看護ステーションからの療法士のリハビリテーションの内容や制度、過去の改定ポイントなどを解説し、今後の政策動向、これから訪問看護ステーションの取るべき方針をまとめました。自社の訪問看護ステーションの方針を策定する際の参考にしていただければ幸いです。

訪問看護の療法士によるリハビリテーションの内容

まず、訪問看護の療法士によるリハビリテーションの内容について詳しくみていきましょう。

訪問看護を利用する方々の中には、看護ケアだけでなくリハビリテーションが必要な方もいます。訪問看護サービスでは、ステーションに所属する療法士が、患者の症状に応じて適切なリハビリテーションを提供します。

リハビリテーションの必要性が主治医によって認められ、訪問看護指示書にリハビリテーションの指示が含まれている場合、患者は公的保険の医療保険または介護保険のどちらかを利用してリハビリテーションを受けることができます。

訪問看護ステーションには、リハビリテーションを担当する専門家として主に「理学療法士」「作業療法士」「言語聴覚士」の3つの専門職がいます。

各専門職の役割は次の通りです。

（１）理学療法士（PT）

理学療法士は、身体的な機能の問題を評価し、運動療法を通じて利用者の健康と生活の質を向上させる役割を担います。

理学療法士の就労状況

理学療法士の就労場所分布では、以下のように訪問看護ステーションは6番目に多場所となっています。

出典元：公益社団法人 日本理学療法士協会　（統計情報2023年3月末）

（２）作業療法士（OT）

作業療法士は、日常生活に関連する活動を通じて利用者の生活の質を向上させ、元の生活に戻る手助けを行います。

（３）言語聴覚士（ST）

言語聴覚士は、言語やコミュニケーションや食事環境に関するさまざまな側面に対応し、利用者が日常生活でより良い生活を送るためのサポートを提供します。

各専門職によって役割が分かれており、リハビリテーション専門スタッフが在籍していることで訪問看護ステーションのサービスの幅が広がり、幅広い利用者からのニーズに応えることができます。

訪問看護の療法士によるリハビリテーションの制度(単位/時間/限度)

訪問看護ステーションからの単位と時間、限度については以下のように規定されています。

（１）介護保険のリハビリテーション：要介護1～5の利用者

理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士による訪問看護は、1回あたり最低20分の訪問時間が必要で、1人の利用者に週に最大6回まで訪問が認められています。

訪問看護Ⅰ5（リハビリ）の単位数は次の通りです。

訪問リハビリが1日に3回以上行われる場合、各訪問について通常の単位数の90%が算定されます。このルールは、同じ日に3回以上の連続訪問だけでなく、例えば午前中に2回、午後に1回訪問する場合にも適用されます。

例えば、1日に3回の訪問看護が行われる場合、通常の単位数×(90/100)×3回で算定され、3回以上の場合は10%減額されます。

（２）介護保険のリハビリテーション～要支援1,2の利用者（介護予防訪問看護）

理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士による介護予防訪問看護は、1回あたり最低20分の訪問時間が必要で、1人の利用者に週に最大6回まで訪問が認められています。

理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士による介護予防訪問看護は、1日に2回以上（3回以上）行う場合、各訪問について通常の単位数の50%が算定されます。このルールは、同じ日に3回以上の連続訪問だけでなく、例えば午前中に2回、午後に1回訪問する場合にも適用されます。

例えば、1日に3回の介護予防訪問看護が行われる場合、通常の単位数×(50/100)×3回で算定され、3回以上の場合は50%減額されます。

要支援の場合は、3回（60分間）は50%減になってしまためこのサービスはほとんど選択されていません。

（３）医療保険のリハビリテーション

訪問看護ステーションから提供される医療保険によるリハビリテーションは、訪問看護療養費Ⅰ・Ⅱに該当し、1回30～90分の訪問で、週に最大3回まで利用できます。

訪問看護の療法士によるリハビリテーションの実態

厚生労働省・老健局が発表している資料によれば、訪問看護ステーションから提供される療法士のリハビリテーションの実態は以下の通りです。

（１）理学療法士等による訪問看護の単位数

訪問看護ステーションにおける理学療法士などによる訪問看護の単位数と割合は近年増加していますが、令和３年度の介護予防訪問看護（要支援の利用者）では、わずかに単位数と割合が減少しています。

出典元：厚生労労働省 社会保障審議会　介護給付費分科会（第220回）資料「訪問看護」

（２）理学療法士等による訪問看護の回数別単位数

訪問看護ステーションにおける理学療法士などによる訪問看護の全体単位数は増加傾向にあります。さらに、令和３年度の介護予防訪問看護では、1日に2回以下の場合の単位数が大幅に増加しています。

出典元：厚生労労働省 社会保障審議会　介護給付費分科会（第220回）資料「訪問看護」

訪問看護の療法士によるリハビリテーションの制度改定の変遷

それでは、訪問看護リハビリテーションの制度改定のこれまでの変遷についてみていきます。

（１）2018年介護保険　報酬改定

2018年介護保険の報酬改定で、訪問看護ステーションの療法士のリハビリテーションは、主に、以下の3点が改定されました。

1.基本報酬引き下げ

訪問看護の療法士によるリハビリテーションの単位数は、次のように引き下げられました。

なお、1日に3回以上の場合は引き続き90/100の単位数が適用されます。

2.書類の作成や利用者の合意事項の追加

書類の作成と利用者の合意について、以下の通達が追加されました。

3.最低3か月に1回の頻度での看護師のアセスメント訪問

訪問看護におけるリハビリテーションスタッフの訪問時、最低でも3か月に1回は看護師による訪問が必要となりました。

（２）2021年介護保険　報酬改定

2021年介護保険の報酬改定で、訪問看護の療法士によるリハビリテーションは、主に、以下の4点が改定されました。

1.訪問看護ステーションからの療法士のリハビリテーションの基本報酬引き下げ

訪問看護の療法士によるリハビリテーションの単位数は、次のように引き下げられました。

2.介護予防訪問看護の厳格化

理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士による訪問看護ステーションからの要支援向けの介護予防訪問看護が厳格化されました。具体的な変更点は以下の通りです。

3.訪問看護報告書に別途資料の追加

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問看護の報告書に「別添」資料の添付が必要となりました。

この資料には利用者の詳細情報や訪問看護の内容が含まれます。具体的には、利用者の名前、日常生活の自立度、認知症高齢者の自立度などが記載され、評価欄には「活動」「参加」「看護職員との連携状況、看護の視点からの利用者の評価」の3つの項目に分かれています。

これらの項目では、日常生活の自立度や特定の動作の自立度を評価し、必要に応じて備考欄に追加情報を記入します。また、訪問の日時や主治医への報告が必要な情報など、特筆すべき事項も「特記すべき事項」欄に記録します。

4.訪問看護指示書の変更

2021年度の介護報酬改定で、訪問看護指示書の様式が変更されました。これにより、リハビリテーションを行う場合、誰が訪問看護を担当するのか（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）を明記する欄が追加されました。

また、介護保険の訪問看護を提供する場合、1日あたりの介入時間や週に何回の頻度で訪問するかなども記載が必要です。

以前は療法士の介入時間はケアマネジャーと協議に依存していましたが、新しい訪問看護指示書では医師の指示に基づいて介入時間や訪問回数を調整する必要があります。

訪問看護の療法士によるリハビリテーションのこれから

上記の情報、制度、実態、そして制度改定の変遷を考慮し、我が国の在宅医療介護政策を踏まえつつ、訪問看護ステーションの療法士によるリハビリテーションの今後について考えてみましょう。

2024年報酬改定に関する検討事項

2021年度の介護報酬改定は、2025年に団塊世代が75歳以上の後期高齢者となり、2040年に現役世代が急激に減少するという将来の課題を考慮し、多くの変更が行われました。

介護保険財政が厳しい状況であることから、今後さらに介護報酬の適切な振り分けは重要課題となっています。

今後、中重度のケアや緊急対応、ターミナルケアが必要な利用者に対する訪問看護の需要は増加する一方で、リハビリテーションの専門職が中心の訪問看護ステーションへの規制が強化される傾向が予想されます。

2021年の報酬改定においては、リハビリテーション専門職である理学療法士や作業療法士などを多く配置し、実際に訪問リハビリテーションを提供する訪問看護ステーションへの対策として、「看護職員が6割以上」である人員配置基準の導入が提案されました。

しかし、現行制度では訪問リハビリテーション事業所は営利法人に許可されていないため、訪問看護の人員基準が変更された場合、リハビリテーション専門職の比率が高い訪問看護ステーションを持つ民間企業は、療法士の雇用の別の方法を用意しなければならないことや、人員配置基準を満たせないステーションが撤退すれば、リハビリが必要な在宅療養者がリハビリテーションを受けられない地域が生じる可能性があるという慎重な議論が行われました。その結果、提案は最終的に取り下げられました。

しかし、2024年度の改定において、再び人員配置基準の見直しが議論され、訪問看護ステーションは看護師を中心としたケアを提供し、リハビリテーション専門職によるケアは訪問リハビリテーション事業所が提供するというすみ分けが明確になっていくことが予測されます。

現在、2024年度の介護報酬改定に向けて、社会保障審議会・介護給付費分科会において、個別の介護サービスに関する検討が進行中です。

過去の是正策の効果により、最近ではリハビリテーション専門職の比率が高い訪問看護ステーションの増加は緩やかになっていますが、高い比率を持つ訪問看護ステーションの数は増加し続けています。

看護師の比率が低い施設では、重症者の受け入れやターミナルケアの提供が少ない傾向があります。一方、看護師の比率が高い訪問看護ステーションでは、緊急時訪問看護加算やターミナルケア加算の算定率が高く、中重度の症状を持つ利用者や看取りのケアに積極的に取り組んでいることが示されています。

更なる是正策を講じるために、検討では要介護度に基づいて看護師とリハビリテーション専門職の訪問状況を詳細に分析し、医療ニーズが高い利用者へのサービスに重点を置く必要性が示唆されています。

また、医療保険の訪問看護においても、リハビリ専門職が訪問看護を行う際には、時間、回数、サービスの内容などを明確に指定し、このデータを蓄積・解析して「リハビリ専門職による訪問看護の実態を明らかにすることが重要である」とされています。

これからの訪問看護ステーションの療法士のリハビリ方針～分業から協業へ

2024年の報酬改定を考慮し、将来の是正策に基づいて、訪問看護ステーションが療法士によるリハビリテーションの提供に関してどのような方針を取るべきか、以下にまとめました。

今までの訪問看護～分業

今までの訪問看護では、看護師と療法士は、以下の理由から通常、別々に活動していることが一般的でした。

1. 専門性の違い

看護師と療法士は異なる専門性を持っています。看護師は、医療ケア、疾患管理、服薬管理などの看護に関する専門知識を持ち、利用者の状態を観察し、医学的な管理を行います。

一方、療法士は理学療法、作業療法、言語療法などのリハビリテーション専門知識を持ち、利用者の機能回復や生活の質向上に焦点を当てて活動します。

2. 分業化

訪問看護は、看護ケアとリハビリテーションケアを分業化して提供することが一般的でした。

看護師は健康状態のモニタリング、医療的ケア、服薬管理などを担当し、療法士は利用者の運動療法や日常生活動作のサポートなどを担当しました。

これからの訪問看護～協業

これからの訪問看護においては、在宅医療介護政策、財政の厳しさ、高齢化に伴う医療ニーズの増加、そして多くの高齢者が亡くなる社会といった変化に対応するために、看護師と療法士が緊密に連携し協力する体制を確立する必要があります。

看護師と療法士の協業には、今後の訪問看護に対応するための多くのメリットがあります。

１．総合的なケアの提供

看護師と療法士が協業することで、利用者に対してより総合的なケアが提供できます。看護師は医学的な知識と疾患管理に精通しており、療法士は機能リハビリテーションに特化しています。両者の連携により、利用者の身体的、心理的、社会的ニーズが包括的に対応され、総合的なケアが実現します。

２．早期の問題発見と対応

看護師は利用者の健康状態を継続的にモニタリングし、療法士と連携して異常や変化を早期に確認できます。これにより、健康問題や合併症のリスクを軽減し、早期の介入や治療が可能となります。

３．個別化された看護計画の作成

看護師と療法士はそれぞれの専門知識を活かして、利用者に合った個別化された看護計画を作成できます。これにより、利用者の特性やニーズに合わせた最適なケアが提供されます。

４．ケアの連続性

看護師と療法士の連携により、ケアの連続性が確保されます。訪問看護の介入により利用者の状態が日々変化する場合でも、適切なケアが提供され、情報が療法士に適切に共有されます。

５．家族や介護者へのサポート

看護師と療法士の協力体制は、家族や介護者にもメリットをもたらします。家族や介護者は在宅ケアの多くを担うため、看護師と療法士の連携により、適切な情報とサポートを受けることができます。

６．効率的なリソースの活用

看護師と療法士が連携することで、リソースの効率的な活用が可能です。必要なスキルと専門知識を持つプロフェッショナルが連携し、ケアのオーバーラップや不必要な重複を減少させます。

７．緊急事態への迅速な対応

看護師と療法士が連携することで、緊急事態への迅速な対応が可能です。異常な変化や急激な症状の場合、連携が円滑であれば、医療チームやかかりつけ医との連絡も迅速に行えます。

このように、看護師と療法士の協業は、訪問看護の質の向上と利用者の健康と生活の質の向上に貢献することはもちろん、効率的な訪問看護ケアにもつながります。

看護師と療法士の協業の方法

看護師と療法士が効果的に連携し協業するためには、以下のステップや方法が考えられます。

1. 共通のゴールの確立

看護師と療法士は共通のゴールを確立します。これは利用者のケアプランやリハビリテーションの目標に基づいて設定されます。双方が同じ方向に向かって努力することが大切です。

2. 情報共有

看護師と療法士は利用者の情報を共有します。これには医療記録、訪問記録、検査結果、リハビリテーションの進捗状況などが含まれます。デジタルツールなどを使用して情報を共有し、双方が最新の情報にアクセスできるようにします。

3. 定期的な会議

定期的な会議やカンファレンスを設定し、看護師と療法士が顔を合わせて訪問計画を調整します。これにより、リハビリテーションのスケジュールや看護ケアの調整が円滑に進行します。

4. コミュニケーションスキルの強化

連携を強化するために、看護師と療法士は効果的なコミュニケーションスキルを強化させる工夫をします。専門分野の情報共有、問題の解決、意思疎通がスムーズに行えるようにすることが大切です。

5. 効果的なチームワーク

チームとして協力する文化を醸成します。お互いの専門性を尊重し、協力して利用者のケアに最善の結果をもたらすことを目指します。

6. 利用者とのコミュニケーション

利用者とのコミュニケーションも重要です。看護師と療法士は利用者の希望やフィードバックを受け入れ、ケアに反映させるために協力します。

7. 緊急時の対応

緊急時の流れを確立し、看護師と療法士が迅速かつ適切に対応できるようにします。

まとめ

在宅医療介護の要求事項は社会情勢に応じて変化し、訪問看護ステーションの方針も柔軟性を持つ必要があります。また、2024年の報酬改定以降も訪問看護ステーションからの療法士によるリハビリテーションの提供に関して適切な体制を整える必要があります。

訪問看護ステーションにおける看護師と療法士の連携と協業は、制度の変更にも適応できる柔軟性を提供します。今後は「分業」から「協業」への移行が、将来のニーズに適応できる方向性となり、訪問看護ステーションにおけるケアの新たな方向性を築く一歩となるでしょう。