高齢化社会の進展に伴い、高齢者の在宅療養の需要が増加する一方、小児医療においても、家庭での治療を必要とする子供たちが増加しています。
小児の在宅医療を支援する看護専門職としての訪問看護ステーションの役割も年々重要性を増しています。
今回は、小児の訪問看護をテーマにその背景、小児医療における国の政策の歴史・制度、訪問看護ステーションの役割などを総合的に解説します。
小児の訪問看護が求められる背景
小児の訪問看護が求められる背景として、以下のような要因が挙げられます。
（１）在宅療養の需要の増加
高齢化社会に伴い、在宅療養の需要が増加しています。その中には、小児医療においても、家庭での治療を必要とする子供たちが増加しています。
（２）医療技術の進歩
医療技術の進歩により、小児でも病気や障害の治療が可能になってきました。しかし、その一方で、複雑な医療器具や治療法を必要とする子供たちも増えています。
（３）社会的ニーズの変化
近年、親が働きに出ることが増え、子供たちのケアが必要な時間帯には家族がいないケースが増えています。そのため、小児の訪問看護サービスが需要を呼び起こしています。
また、医療的ケアが必要な「医療的ケア児」が増加する理由として、以下のような要因が挙げられます。
（１）早産児や低出生体重児の増加
近年、女性の高齢出産や不妊治療による妊娠の増加などが原因で、早産児や低出生体重児が増加しています。
（２）先天性障害の増加
先天的な障害を持つ子供たちが増加しています。一方で、生命を維持する医療技術の発展により、生まれながらにして生存できる子供たちが増えています。
（３）小児がんの治療の進歩
小児がんの治療法が進歩しており、生存率も向上しています。しかし、治療には複雑な医療器具や治療法が必要となり、在宅でも医療的ケアが必要な子供たちが増えています。
これらの要因により、小児の訪問看護が必要な子供たちが増加しており、医療的ケアが必要な「医療的ケア児」も増加しています。
日本における過去30年間の小児医療への取り組み
次に我が国における過去30年間の小児医療への取り組みをみていきます。
（１）小児医療体制の整備
1990年代に入り、小児科専門医不足の問題が浮き彫りになり、小児科医療体制の整備が進められました。1993年には小児科専門医法が制定され、小児科専門医養成のための体制が整備されました。
（２）先進医療技術の発展
1990年代には、早産児や先天異常児の生存率が向上するなど、先進医療技術の発展により、小児医療の可能性が広がりました。また、新しい診断技術や治療法が開発され、小児医療の質の向上につながっています。
（３）在宅医療の充実
在宅医療の需要が高まる中、小児向けの在宅医療の充実が進められました。小児向けの訪問看護サービスや、小児専門の在宅医療チームの設置などが行われ、地域医療の充実が図られました。
（４）小児の権利保障の強化
1989年に採択された「児童の権利に関する条約」の発効を受け、小児の権利保障の強化が進められました。小児医療においても、小児の利益や権利を最優先に考えた医療が求められるようになりました。
（５）親と子どものサポート体制の整備
小児医療において、親や家族のサポートも重要な課題となっています。このため、小児医療施設では、親や家族に対する情報提供や支援、家族会の設置などが進められています。また、地域でも、育児支援センターや子育て支援センターなどが整備され、子育てに関する相談や支援が行われています。
以上のように、過去30年間には、小児医療に関する様々な取り組みが行われ、小児医療の充実が図られて来ました。
小児医療における国の支援制度～育成医療について
育成医療とは、身体的・精神的に発育が遅れた子どもたちの発達を促すための医療のことであり、生後すぐから小学校高学年までの幅広い年齢層を対象としています。
育成医療には、国や自治体によって
・育成医療費助成制度
・育成医療療育費助成制度
・小児慢性特定疾患医療費助成制度
・重度障害者医療費助成制度
など様々な支援制度があります。
※小児の公費負担医療制度と訪問看護ステーションの関わりについてはこちらの記事も参考にしてください。
これらの制度を利用することで、子どもたちの医療負担を軽減し、早期に治療を受けることができます。
育成医療におけるそれぞれの支援制度の内容をみていきます。
育成医療費助成制度
育成医療費助成制度とは、障がい児を持つ家庭に対して、その障がいに応じた医療費の一部を助成する制度です。この制度は、社会保障・税番号制度が導入された2004年4月以降に出生した障がい児を持つ家庭を対象に、国が実施しています。
助成対象となる医療費には、診療費や検査費、薬剤費、リハビリテーション費などがあります。助成率は、障がいの程度や家庭の所得によって異なりますが、最大で2割まで助成されます。
育成医療費助成制度は、障がい児の家庭に医療費の負担を軽減することで、家庭の経済的な負担を軽くし、子どもたちが適切な医療・リハビリテーションを受けることを支援することを目的としています。また、障がい児の家庭に対する支援を強化することで、子どもたちの成長発達や社会参加を促すことも期待されています。
育成医療療育費助成制度
育成医療費助成制度は、医療費が高額になる小児医療において、医療費の一部を助成する制度です。この制度は、0歳から18歳までの未成年で、身体障害者手帳または療育手帳を持っている方を対象としています。
助成内容は、治療費の一部を補助することで、医療費が自己負担額以上の場合には、その差額を助成します。また、医療機器の購入費用や修理費用も助成されます。
この制度を利用するには、保険証、身体障害者手帳または療育手帳、医療費支払い通知書、診断書などの書類を提出する必要があります。助成額は、受給者の家庭の所得や医療費の額によって異なります。
育成医療費助成制度は、医療費が高額になる小児医療において、経済的な負担を軽減することができる制度です。
（制度を利用するためには手続きが必要であり、利用条件や助成額も様々なので、詳細については自治体や保健所などにお問い合わせいただくことをおすすめします。）
育成医療療育費助成制度について
「育成医療療育費助成制度」とは、育成医療や療育に必要な費用を助成する制度です。この制度は、身体障害者手帳を持っている子どもや成人、または療育手帳を持っている子どもを対象としています。
育成医療には、小児科やNICU（新生児集中治療室）での医療が含まれます。療育には、発達障害や知的障害を持つ子どもたちに対する、支援や訓練、療法などが含まれます。
助成内容は、医療費や療育費の一部を補助することで、自己負担額以上の医療費がかかった場合には、その差額を助成します。また、医療機器の購入費用や修理費用、車いすの購入費用、介護用品の購入費用なども助成されます。
助成の申請方法や助成額は、自治体によって異なります。必要な書類や手続きについては、所属する自治体や保健所などに問い合わせることが必要です。
育成医療療育費助成制度は、経済的な理由で育成医療や療育を受けることが困難な方々にとって、大きな支援となる制度です。
（制度を利用するためには手続きが必要であり、利用条件や助成額も様々なので、詳細については自治体や保健所などにお問い合わせいただくことをおすすめします。）
小児慢性特定疾患医療費助成制度について
小児慢性特定疾患医療費助成制度は、18歳未満の小児が対象であり、慢性的な疾患を抱える子どもたちが、必要な医療や治療に必要な費用を負担なく受けられるようにするために設けられた制度です。この制度には、以下のような疾患が該当します。
・先天性心疾患
・慢性腎不全
・小児慢性特定疾患関連性肺炎
・小児原発性免疫不全症候群
・先天代謝異常症
・慢性膵炎
・小児慢性特定疾患関連性糖尿病
この制度では、医療費や交通費などが助成されます。具体的には、保険でカバーされない医療費や、医療にかかる交通費、入院時の食事費、宿泊費、付添人の交通費や宿泊費などが助成されます。
ただし、制度には一定の条件があり、医療機関で診療を受けることや、自己負担額の支払いが必要となる場合もあります。詳細は厚生労働省のホームページなどで確認することができます。
重度障害者医療費助成制度について
重度障害者医療費助成制度は、障害が重度で医療費が高額な人たちに対して、医療費の一部を助成する制度です。具体的には、身体障害者手帳の「症状等級」が3～6、あるいは「心身障害者手帳」の「身体障害程度」がA、B、Cの人が対象となります。助成対象となる医療費には、通院費、入院費、診断検査費、手術費、薬剤費、装具費などが含まれます。
この制度は、国民健康保険に加入している人や、介護保険に加入している人、またはこれらに加入していない人でも、障害の程度が該当する場合に利用できます。ただし、所得制限があり、収入が一定額を超える場合は助成されません。
申請方法は、居住地の市区町村の役場で手続きを行います。必要な書類には、障害者手帳、医療機関からの診断書、医療費の領収書などがあります。助成額は、所得や医療費などによって異なりますが、最大で月額70,000円程度まで支給されることもあります。
病院から地域へ移行する際の課題点
では、医療的ケアが必要な「医療的ケア児」は、治療の場をどのように在宅へと移行していくのでしょうか。
次に医療ケアを必要とする子どもたちが病院から地域・在宅へ移行する際の課題点についてみていきます。
NICUから地域への移行する際の課題点
医療ケアを必要とする子どもたちがNICUから地域への移行する際には、以下のような課題点があるとされています。
（１）医療ニーズの違い
NICUでの医療ケアと地域での医療ケアには、患者の状態や必要な医療ニーズに大きな違いがあるため、移行時に適切な医療ケアを提供するためには、医療従事者間の連携が必要です。
（２）保険制度の違い
NICUでは、医療費が公費で負担される場合がありますが、地域での医療ケアでは、民間保険や自己負担による負担が必要となる場合があります。そのため、保険制度の違いによる負担の違いが課題となる場合があります。
（３）医療機器や医療用具の準備
NICUでの医療ケアには、高度な医療機器や医療用具が必要となります。地域での医療ケアに移行する際には、これらの医療機器や医療用具の準備が必要となります。
（４）医療従事者の人材不足
地域での医療ケアに移行する際には、医療従事者の人材不足が課題となる場合があります。特に、高度な医療ケアが必要な場合には、専門的な知識や技術を持つ医療従事者が必要となるため、その確保が課題となる場合があります。
（５）介護や福祉サービスの利用
重度の障害を持つ子どもたちの場合、介護や福祉サービスを利用する必要がある場合があります。地域での医療ケアに移行する際には、これらのサービスの利用が必要となる場合があります。
以上のような課題点があるため、医療ケアを必要とする子どもたちのNICUから地域への移行には、慎重かつ綿密な準備と連携が必要とされています。
小児科病棟からの医療機器と医療ケアを必要とする子どもの地域移行の課題点
小児科病棟から地域への移行には、医療機器や医療ケアを必要とする子どもたちが受ける医療ケアの継続性を確保するという課題があります。
（１）医療機器の管理・操作の継続性
小児科病棟では、呼吸器や人工透析装置などの医療機器を必要とする子どもたちが多数います。これらの医療機器は、専門的な知識が必要な上、正しい操作が必要です。しかし、地域に帰った後は、親や地域の医療従事者が管理・操作を行う必要があります。そのため、地域の医療従事者に対する研修や情報提供が必要となります。
（２）連携体制の確立
小児科病棟から地域への移行には、医療機関や保健所、福祉施設、地域の医療従事者など、複数の関係機関との連携が必要です。しかし、これらの機関はそれぞれの業務や役割が異なるため、情報共有や連携体制の確立が必要となります。
（３）家族の支援
地域へ帰った後も、医療ケアを必要とする子どもたちの家族には、精神的・経済的な負担が大きくなる場合があります。そのため、地域での生活支援や心理的支援が必要となります。
以上のように、小児科病棟から地域への移行には、多数の課題点があります。地域における医療・福祉・保健サービスの連携や充実が求められます。
医療的ケア児を取り巻く環境の変化と訪問看護の役割についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
小児の訪問看護とは
次に小児の訪問看護についてみていきます。
小児の訪問看護は、家庭で治療を必要とする子供たちに対して、訪問看護師が提供する看護ケアサービスです。小児の訪問看護は、医師の処方や介護者の依頼に基づいて提供されます。
子供たちが自宅で適切な医療ケアを受けられるように訪問看護師は、子供たちの健康状態を監視し、医療器具の使用方法や投薬の方法などを指導します。
また、病状の変化や合併症の早期発見・対処、痛みの緩和、感染予防、食事や栄養管理など、様々な看護ケアを提供します。
小児の訪問看護は、重症な病気や障害を持つ子供たち、早産児や低体重児、複雑な医療ニーズを持つ子供たちなどに提供されることが多く、病院外での治療とリハビリテーションに不可欠なサービスとなっています。
小児の訪問看護の社会的役割
小児の訪問看護は、家庭での医療ケアが必要な子どもや家族を支援することにより、社会的に大きな意義があります。
まず、訪問看護によって、家庭で過ごすことができる子どもや家族が増えることで、入院や施設入所の需要が減り、医療費の削減や地域医療の充実につながることが期待されます。
また、訪問看護は、子どもや家族の希望や意見を尊重し、個々の状況に合わせた医療ケアを提供することができます。そのため、家庭での医療ケアに対する不安やストレスを軽減し、家族のQOL（生活の質）の向上につながることが期待されます。
さらに、小児の訪問看護には、地域における包括的な医療・福祉・保育サービスの一環として位置づけられており、地域の連携・協働による子ども・家族支援体制の整備につながることが期待されます。
小児の訪問看護を受ける対象者
小児の訪問看護を受ける対象者は、以下のような症状や状況にある子供たちです。
（１）先天性疾患や病気による治療が必要な子供たち
先天性疾患や病気を持つ子供たちは、病院での治療だけでなく、在宅での治療や看護も必要です。例えば、心臓病、呼吸器疾患、代謝異常症、免疫不全症などが挙げられます。
※先天性疾患の一つ、小児の筋ジストロフィーについてはこちらの記事も参考にしてみてください。
（２）障害を持つ子供たち
身体的な障害や知的障害を持つ子供たちも、在宅での看護が必要な場合があります。例えば、筋萎縮性側索硬化症、脊髄損傷、脳性麻痺、ダウン症候群などが挙げられます。
（３）小児がんの治療を受けている子供たち
小児がんの治療には、化学療法や放射線治療などがあります。これらの治療には副作用があり、在宅でも看護が必要な場合があります。
（４）人工呼吸器や胃ろうなどの医療器具を使用している子供たち
人工呼吸器や胃ろうなどの医療器具を使用している子供たちも、在宅での看護が必要な場合があります。
（５）医療機関での療養期間中や退院後のフォローアップケアが必要な子供たち
病院での療養期間中や退院後のフォローアップケアが必要な場合も、在宅での看護が必要な場合があります。
小児の訪問看護の受け方、利用までの流れ
小児の訪問看護を受けるためには、以下のような流れがあります。
（１）医師の指示
小児の訪問看護を受けるためには、まず医師からの指示が必要です。医師は、子供の病状や治療方針を診断し、在宅での看護が必要かどうかを判断します。
（２）訪問看護事業所の選定
医師の指示を受けたら、訪問看護事業所を選定します。訪問看護事業所には、専門の看護師や医師が在籍しており、必要に応じて医療機器や薬剤を提供することができます。
（３）訪問看護師との面談
訪問看護事業所が決まったら、訪問看護師と面談を行います。面談では、子供の状態や治療内容、家庭環境などを詳しく聞き取り、訪問看護の計画を立てます。
（４）訪問看護の開始
面談が終わったら、訪問看護が開始されます。訪問看護師が定期的に訪問し、必要な医療行為やケアを提供します。また、訪問看護師は、子供や家族に対する健康管理のアドバイスや、症状の変化に対する対応策なども提供します。
（５）定期的な評価・見直し
訪問看護が始まった後も、定期的な評価・見直しが必要です。訪問看護師は、子供の状態や治療内容を評価し、必要に応じて計画の見直しを行います。
以上が、小児の訪問看護を受けるための一般的な流れになります。（※ただし、病状や治療内容によっては、上記の流れに異なる点がある場合があります。）
小児の訪問看護でできること（１）看護ケア
小児の訪問看護で提供される看護ケアには、以下のような内容が含まれます。
（１）医療処置の実施
訪問看護師は、医師の指示に基づき、子供に必要な医療処置を実施します。例えば、点滴や薬の投与、バイタルサインの測定、創傷処置、胃ろうや気管切開の手入れなどがあります。
（２）医療機器の管理
小児の訪問看護では、医療機器の管理も重要な役割を持っています。訪問看護師は、医療機器の操作や点検を行い、必要に応じて修理や交換も行います。例えば、人工呼吸器や胃ろう、鼻チューブなどがあります。
（３）緩和ケアの提供
病気の進行によって、子供が痛みや不快感を感じる場合があります。訪問看護師は、緩和ケアを提供し、子供の症状を緩和します。例えば、痛みのコントロール、口腔ケア、入浴のアシストなどがあります。
（４）家族支援
子供の病気によって、家族が不安やストレスを感じる場合があります。訪問看護師は、家族の心理的なサポートや、家庭環境の整備なども行います。
（５）保健指導の提供
訪問看護師は、子供や家族に対して、健康管理のアドバイスや、症状の変化に対する対応策などを提供します。例えば、薬の飲み方や食事の注意点、呼吸リハビリテーションの方法などがあります。
以上が、小児の訪問看護で提供される看護ケアの一例になります。（ただし、病状や治療内容によっては、上記の内容に異なる点がある場合があります。）
小児の訪問看護でできること（２）療法士によるリハビリ
小児の訪問看護に加え、療法士によるリハビリテーションも提供されることがあります。療法士によるリハビリテーションの内容は以下のようなものがあります。
（１）筋力トレーニング
筋力低下が見られる場合には、療法士が適切な筋力トレーニングを提供します。運動療法、歩行訓練、バランス訓練などがあります。
（２）口腔機能訓練
飲み込みや嚥下などの口腔機能が低下している場合には、療法士が適切な口腔機能訓練を提供します。舌の運動や咀嚼トレーニング、飲み込みの訓練などがあります。
（３）言語療法
言葉の理解や発話能力が低下している場合には、療法士が適切な言語療法を提供します。コミュニケーション技術の向上、文章作成、読み書きのトレーニングなどがあります。
（４）運動療法
身体的な障害がある場合には、療法士が適切な運動療法を提供します。運動器具を使ったトレーニング、体幹トレーニング、関節可動域の維持・向上などがあります。
（５）心理療法
病気によるストレスや不安など、心理的な問題がある場合には、療法士が適切な心理療法を提供します。カウンセリング、リラクゼーション、認知行動療法などがあります。
以上が、療法士によるリハビリテーションの一例になります。ただし、病状や治療内容によっては、上記の内容に異なる点がある場合があります。
小児の訪問看護師をおこなう上で訪問看護師が忘れてはいけない心構え
小児の訪問看護は、患者やその家族に対するケアが非常に重要です。以下は、訪問看護師が忘れてはいけない心構えです。
（１）コミュニケーション能力の向上
小児の患者や家族と話をすることが多く、コミュニケーション能力が求められます。患者や家族と信頼関係を築くことが大切です。
（２）患者の立場に立った看護ケアの提供
患者の立場に立ち、病状や治療内容について丁寧に説明し、安心感を与えることが必要です。
（３）患者や家族のニーズに合わせた看護ケアの提供
患者や家族のニーズを把握し、そのニーズに合わせた看護ケアを提供することが大切です。
（４）職務の遂行における安全性の確保
小児の患者は体調が急変することがあるため、訪問看護師は常に患者の安全を確保するために注意を払うことが必要です。
（５）チーム医療の視点を持つ
小児の訪問看護は、医師や療法士、介護士など多職種との連携が重要です。訪問看護師は、他の医療従事者と協力して、患者に最適なケアを提供することが求められます。
以上が、小児の訪問看護において忘れてはいけない心構えです。これらを意識し、患者や家族に寄り添った看護ケアを提供することが大切です。
小児の訪問看護の学びとやりがい
訪問看護師として小児の訪問看護に携わることは、専門知識や技術を磨くことができるだけでなく、やりがいを感じることができる仕事です。
小児の訪問看護の学び
小児の訪問看護の学びとしては、以下のようなものが挙げられます。
（１）小児看護に関する知識
小児の病気や発達に関する知識を深めることができます。
（２）医療技術の向上
小児の訪問看護では、医療機器の使用方法や看護技術を磨くことができます。
（３）コミュニケーション能力の向上
小児の患者や家族とコミュニケーションをとることで、コミュニケーション能力が向上します。
（４）連携力の向上
小児の訪問看護では、医師や療法士、介護士など多職種との連携が求められます。そのため、連携力を磨くことができます。
小児の訪問看護のやりがい
やりがいとしては、以下のようなものが挙げられます。
（１）患者や家族との信頼関係の構築
小児の訪問看護では、患者や家族と長期的な関係を築くことができます。そのため、信頼関係を構築し、患者や家族から感謝されることがあります。
（２）患者の成長を見守ることができる
小児の訪問看護では、患者の成長を見守ることができます。そのため、患者の成長に貢献できたという達成感を感じることができます。
（３）チーム医療に携わることができる
小児の訪問看護では、多職種と協力して患者に最適なケアを提供することが求められます。そのため、チーム医療に携わることができることにより、やりがいを感じることがあります。
小児の訪問看護に向いている看護師とは
小児の訪問看護は、患者や家族に対するコミュニケーション能力や、小児看護に関する知識や技術が求められます。
小児の訪問看護に向いている看護師の特徴を以下になります。
（１）小児看護に興味がある
小児看護に興味を持ち、自ら学び続ける姿勢がある看護師が適しています。
（２）コミュニケーション能力が高い
小児の患者や家族と話をすることが多く、コミュニケーション能力が高い看護師が求められます。
（３）患者や家族との信頼関係を築くことができる
患者や家族と信頼関係を築き、安心感を与えることができる看護師が適しています。
（４）医療知識や技術に熟知している
小児の病態や治療に関する知識や技術に熟知している看護師が適しています。
（５）患者のニーズに合わせた看護ケアを提供できる
患者や家族のニーズを把握し、そのニーズに合わせた看護ケアを提供することができる看護師が適しています。
（６）チーム医療に積極的に取り組むことができる
小児の訪問看護は、医師や療法士、介護士など多職種との連携が重要です。看護師は、他の医療従事者と協力して、患者に最適なケアを提供することが求められます。
以上が、小児の訪問看護に向いている看護師の特徴です。小児の訪問看護に携わる看護師は、これらの特徴を持ち合わせた看護師が適任と言えます。
まとめ
今回は、小児の訪問看護をテーマにその背景、小児医療における国の政策・制度、訪問看護ステーションの役割などを総合的にお伝えしました。
小児の在宅医療を支援するうえで訪問看護ステーションがとても重要な存在であることをご理解いただけのでないでしょうか。
今後、小児の訪問看護へ興味を持つ看護師の一助になれば幸いです。
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