訪問看護師が知っておきたい！在宅療養を支える「社会資源」とは

在宅で療養をする方々は、地域の様々な社会資源（年金制度、介護保険のサービス提供者、医療や保険、福祉サービスの提供者、民生委員、ボランティアなど）を利用しながら生活しています。

そのため、訪問看護師にとって、関わる利用者がどのような「社会資源」を利用しているか、またどのような支援を受けることができるかを理解しておくことは、アセスメントやサービス提供をおこなう上で非常に重要です。

今回は、在宅療養を支える「社会資源・制度」をテーマに訪問看護と密接に関連する医療保険制度、介護保険制度、障害者総合支援法、高齢者医療確保法、老人福祉法、難病に関する制度などについてお伝えします。

「社会資源」とは

社会資源とは、利用者が日常生活で抱えるニーズを満たしたり問題を解決するために地域や社会全体で提供される様々な支援やサービスのことを指します。

具体的には、制度や法律、専門家や施設、資金、団体、そして人々の知識や技術などが含まれます。

社会資源の種類

また、社会資源には、介護保険制度のように制度が確立されたフォーマルサービスと、家族や友人、ボランティアの方々に支えられているインフォーマルサービスがあります。

フォーマル・インフォーマルの社会資源の特徴と提供例

今回は、社会資源のフォーマルサービスのなかで特に訪問看護と密接に関連する医療保険制度、介護保険制度、障害者総合支援法、高齢者の医療の確保に関する法律、老人福祉法、難病に関する制度について解説していきます。

医療保険制度

わが国の医療保険制度は、疾病、負傷、死亡、分娩に対して、保険者が保険給付を行う社会保険であると定義されています（健康保険法第1条）。1961年に、「国民皆保険」という制度が導入され、国民の誰もが何らかの医療保険に加入することが義務付けられ、それ以来、人々の健康と生命を支えてきました。

医療保険は、職場での保険（被用者保険）、地域での保険（国民健康保険）、後期高齢者医療の3つに大別され、国民が加入する保険は、職業や居住地、年齢などによって決まります。国民はいずれかの保険に必ず加入しなければならず、自由に保険を選択することはできません。

医療保険制度

医療保険の給付の方法と一部負担金割合

給付される保険には、現物給付と金銭給付の2つの形態があります。これらは国民健康保険法と健康保険法に基づいています。

給付の範囲と割合は2003年4月から医療費の自己負担率は、義務教育就学前は2割、義務教育就学後から69歳までは3割、70歳から74歳までは2割（現役並所得者は3割）です。

75歳以上の方々は、「高齢者医療確保法」という制度により、1割負担（現役並所得者は3割）となります。

医療保険の給付の種類

医療保険の給付には、8つの種類があります。

（１）療養の給付

被保険者が保険証を使用して入院や外来通院などの医療を受ける場合、「現物給付」として給付されます。

被保険者は医療機関で保険証を提示することで、支払った医療費の一部である「一部負担金」を支払うことができます。これにより、健康保険が適用される医療サービスを利用することができます。

一部負担金を支払った後の残額は、「療養の給付」として保険者が医療機関に支払います。

（２）入院時食事療養費、入院時生活療養費

入院中に受けた食事療養に要した費用、入院時の生活療養費は、65歳以上の方が入院した際の居住費に該当します。「現金給付」として支給されます。

（３）傷病手当金

病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。具体的には、病気やけがのために会社を休んだ場合や、事業主から十分な報酬が得られない場合に支給されます。

（４）高額療養費制度

重い病気などで病院などに長期間入院したり、治療が長引く場合、医療費の自己負担額が高額になります。

そのため、家計の負担を軽減するために、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。

ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時の食事療養費、入院時の生活療養費は支給の対象外となります。

※高額療養費制度についてはこちらの記事も参考にしてみてください。

訪問看護師が知っておきたい！高額介護サービス費、高額療養費、高額医療・高額介護合算制度

（５）訪問看護療養費

居宅で療養中の方が、かかりつけの医師の指示に従って、訪問看護ステーションの訪問看護師から療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合、その費用は訪問看護療養費として「現物給付」されます。

（６）埋葬料（費）

死亡した場合には、葬祭費用などを補うための給付が行われます。「現金給付」として支給されます。

（７）移送費

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示に基づいて一時的または緊急な必要がある場合、移送された際には、移送費が「現金給付」として支給されます。

（８）その他

出産育児一時金や出産手当金などがあります。これらは「現金給付」として支給されます。

介護保険制度

介護保険制度は、高齢化社会の急速な進展や世帯構造の変化、医療費の増大などに対応するために作られた社会保険制度です。

この制度は、高齢者を社会で支え合うこと、そして国民の健康や福祉を向上させることを目的として、2000年4月1日に始まりました。社会情勢の変化に伴うあらゆるニーズに応じて、法律は3年ごとに改正されています。

※2024年度の改定内容についてはこちらの記事も参考にしてみてください。

【2024年報酬改定】1月発表から読み解く訪問看護ステーションの取るべき対策

介護保険の基本理念

介護保険は、以下が基本理念とされています。

介護保険制度のしくみ

要介護者への介護サービス

介護保険を利用する場合、市町村や特別区が行う介護認定審査会による「要介護認定」が必要です。

この要介護認定は、要支援1から2までと、要介護1から5までの7段階に分かれています。要介護認定を受けた人は、以下の表にあるのサービス（介護給付）を受けることができます。

（１）在宅サービス

在宅生活を支えるためのさまざまなサービスを組み合わせて利用することが可能です。

（２）施設サービス

施設サービスは、3種類の施設があります。

（３）特定施設入居者生活介護

指定を受けた有料老人ホーム等に入所している高齢者に日常生活上の支援や介護を提供する。

（４）地域密着型サービス

高齢者が地域での生活を続けるためには、地域ごとに適切な支援サービスが必要になる場合もあります。地域密着型サービス
は、日常生活を営む地域ごとに、適切なサービスを受けられるようにするための支援です。

地域の実情に応じて、事業者の指定や監督指導は市区町村が行います。介護保険被保険者証の住所地（市区町村）以外の地域で提供される地域密着型サービスは、原則として利用できません。

一方、要支援の場合は、介護予防サービス（予防給付）を受けることができます。

介護保険制度に該当しないが、要介護認定に該当しない「非該当者」には、市区町村が行う介護予防事業や介護予防・日常生活支援総合事業などが利用できます。

なお、この介護予防・日常生活支援総合事業は、要支援の方も利用できます。

介護保険における介護支援専門員(ケアマネジャー)の役割とは？

ケアマネジャーは、介護保険制度におけるコーディネーターであり、利用者や家族の代理として、居宅で受けられる介護サービスの紹介やケアプランの作成、介護サービスの調整、サービス給付費の計算や請求などを行います。

また、医療・保健福祉の様々な社会資源をニーズに合わせて組み合わせ、円滑かつ効率的に支援を展開するためのケアプラン（介護支援計画）を立案し、ケアプランに基づいたサービスが適切に提供されるよう、要介護者（利用者）の目標を関係者で共有し、その達成に向けて連携を図ります。

利用状況や改善状況などをモニタリングし、適時に必要なサービスを見直します。

ケアマネジャーの多くは、「居宅介護支援事業所」という介護保険制度に位置づけられたサービス事業所に所属しています。

また、施設に入所している利用者についても、ニーズに応じた施設サービスが適切に提供されるよう、介護保険施設などでもケアマネジメントが行われるようケアマネジャーの配置が義務付けられています。

地域支援センター

地域包括支援センターは、原則として保健師や社会福祉主介護支援専門員を職員として配置され、すべての市町村に設置されています。全国には5,351カ所あります。

要介護者や要支援者の生活を継続的に支えるためには、介護サービスを中心に、医療サービスやその他の生活支援サービスが継続的かつ包括的に提供される必要があります。

地域包括支援センターは、地域で包括的な支援を提供するために、関係者の連絡調整を行い、さまざまなサービスや支援の調整を行う重要な機関です。

業務内容は以下の通りです。

地域支援センターの業務

参照元：厚生労働省「地域包括支援センターの概要」

障害者総合支援法 (障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律)

障害者総合支援法は、身体障害者、知的障害者、精神障害者に加え、難病なども対象として、2013年に障害者自立支援法に代わって施行された法律です。

この法律の目的は、障害福祉サービスによる支援に加えて、地域生活支援事業などの必要な支援を総合的に提供することです。

障害者総合支援法の給付対象者

身体障害者、知的障害者、精神障害者、障害児、および難病など、国が定める366の疾病（2021年11月現在）による障害を持つ人々が対象となります。対象者は、身体障害者療育手帳や精神障害者保健福祉手帳を持っていなくても、必要と認められた支援を受けることができます。

障害者総合支援法の概要

支給決定は、障害支援区分の判定結果だけでなく、介護者の状況やサービスの利用に関する意向、サービス利用計画案なども考慮されます。

障害者総合支援法におけるサービス体系

市町村のサービスは,自立支援給付と地域生活支援事業に分けられます。

参照元：全国社会福祉協議会「パンフレット 障害福祉サービスの利用について (2021年4月版)」

障害福祉サービスの種類

「障害福祉サービス」には、介護を受ける場合の「介護給付」と、訓練などの支援を受ける場合の「訓練等給付」があります。それぞれのサービス利用の手続きは異なります。

サービスには期限のあるものとないものがありますが、期限がある場合でも、必要に応じて支給の更新（延長）が一定程度可能です。

地域生活支援事業

都道府県や市町村は、地域の特性に合わせて、障害のある人々（およびその家族）が日常生活を送る上で必要な支援や、彼らのニーズに適した利便性の高いサービス情報を提供します。

障害福祉サービスに係る自立支援給付等の体系

高齢者の医療の確保に関する法律

1982年に制定された老人保健法は、国民の老後の健康を維持し、適切な医療を確保することを目的としています。この法律では、40歳以上の人々に対する健康診断などの保健サービスと、75歳以上の高齢者に対する医療の給付を市町村が実施することが定められていました。

しかし、2008年4月に老人保健法は廃止されました。その結果、老人保健法の医療事業は「高齢者の医療の確保に関する法律」に、その他の保健事業は「健康増進法」に引き継がれることになりました。

老人福祉法

老人福祉法は、1963年に制定され、高齢者の総合的な福祉の促進を目的としています。この法律により、都道府県や市区町村は老人福祉計画を策定することが義務付けられ、高齢者向けの施設や在宅支援サービスについて規定されています。具体的には、老人デイサービスセンターや養護老人ホームなどの施設、そして在宅でのホームヘルプやデイサービスなどの支援が含まれます。

1973年の一部改定で、老人の医療費の自己負担が無料化されました。しかし、この政策が逆効果となり、高齢者の医療需要が増加し、医療費の上昇につながりました。これにより、国や地方自治体の財政が圧迫される事態となりました。

その後、高齢化が進行し、財政問題が深刻化したため、介護保険法が制定され、介護サービスの負担を財政的に支援することで介護部門を管轄しました。現在では、介護保険法が主要な枠組みとなっており、老人福祉法は緊急時や特別な事情がある場合に対応するための補完的な役割を果たしています。

難病に関する制度、取り組み

2015年1月に施行された「難病の患者に対する医療等に関する法律」（難病法）は、以前の厚生省の規則に基づく制度から法律に基づく制度に変更されました。

難病法の基本理念は、「難病の克服を目指し、難病患者が社会参加の機会を確保し、地域社会で尊厳を持って生活できる共生社会を実現すること」です。この理念に基づいて、難病の医療に関する施策や人材育成、調査研究、療養生活や環境整備、福祉サービスや就労支援などに関する国の基本方針が策定されています。

また、この法律の柱として、以下の3つが提示されています。

この法律の趣旨は、難病の患者に対する医療費の助成を法律で定め、その費用に消費税の収入を充てることなど、公平かつ安定した制度を確立することです。また、基本方針の策定や調査研究の推進、療養生活環境整備事業の実施などの措置も行われます。

※指定難病について詳しくは以下の記事をご覧ください。

指定難病とは？専門的な支援を行う訪問看護ステーションの役割

まとめ

今回は、在宅療養を支える「社会資源・制度」をテーマに訪問看護と密接に関連する医療保険制度、介護保険制度、障害者総合支援法、高齢者医療法、老人福祉法、難病に関する制度などについてお伝えしました。

訪問看護の対象者は、社会の資源を利用する人々であり、療養中の患者やその家族は、自宅での生活を継続したいと考えています。

訪問看護師が社会資源を理解することは、より安定した在宅療養の支援につながります。また、社会の変化に伴い、社会資源も変化しているため、常に最新情報をキャッチアップすることも大切です。

本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。