訪問看護サービスは、「介護保険」と「医療保険」という公的制度に基づいて提供されます。それぞれの制度によって、訪問看護を利用するまでの手続きや流れが異なります。
今回は、訪問看護ステーションが利用者に対してサービスを提供する手順について、介護保険と医療保険のそれぞれの流れ、さらに入院から在宅療養への移行時の手順について解説します。
訪問看護の対象者
まず訪問看護の対象者をみていきます。
介護保険を利用する訪問看護の対象者
要支援や要介護認定を受けている方であれば、基本的には介護保険が優先されます。
・65歳以上で要支援・要介護認定を受けている方（第1号被保険者）
・40～64歳で、厚生労働省が定める16疾病に該当し、要支援・要介護認定を受けている方（第2号保険者）
医療保険を利用する訪問看護の対象者
要支援・要介護認定を受けていない場合や特定疾病などに該当するのであれば、医療保険が適用されます。
・65歳以上
介護保険の要介護・要支援認定に非該当で、訪問看護が必要な方
・40～64歳
難病・がん・精神疾患など、医師が必要だと認めた方
※介護保険の加齢に伴う特定疾病に該当していないこと（がん末期を除く）
・40歳未滿
難病・がん・小児疾患・精神疾患など、医師が必要だと認めた方
介護保険を使った訪問看護利用までの流れ
訪問看護を介護保険を利用して行う場合、要介護認定を受ける必要があります。要介護認定は、利用者の日常生活動作や社会生活動作の支援が必要な度合いを評価し、その結果に基づいて介護の必要度を判定する制度です。
以下に、要介護認定と介護保険の流れと詳細を説明します。
（１）介護保険の申請
訪問看護を利用するためには、まず自治体の介護保険担当窓口に介護保険の申請を行います。申請書は窓口で入手し、必要事項を記入して提出します。申請書には本人または代理人が署名する必要があります。
（２）要介護認定の申請
介護保険の申請後、介護保険担当窓口から要介護認定のための申請書（介護支援申請書）が提供されます。申請書には利用者本人や家族が記入し、必要な書類（医師の診断書など）と一緒に提出します。
（３）認定の審査と結果通知
提出された要介護認定の申請書と書類は、介護保険担当窓口で審査されます。審査には一定の期間がかかる場合があります。審査の結果、要介護認定の判定がされ、その結果は利用者本人や代理人に通知されます。通知には要介護認定の結果（要介護度）やサービス利用の可否などが記載されます。
（４）要介護度の判定
要介護度は、利用者の身体的・精神的な状態や日常生活動作の自立度に基づいて評価されます。要介護度には「要介護1〜5」の7段階があり、要介護1が最も軽度で要介護5が最も重度とされています。要介護度に応じて介護保険の給付内容が決まります。
（５）サービスの選択と利用開始
要介護認定が終わった後は、利用者は介護保険サービスを利用するために、以下の手順を踏んで進めます。
（６）ケアプランの作成
要介護認定の結果に基づき、ケアマネージャーやケアプラン作成者との面談を通じて、利用者のニーズや希望を考慮しながら、具体的なケアプランが作成されます。ケアプランには訪問看護の必要性や頻度などが含まれる場合があります。
（７）サービスの選択
ケアプランの中で訪問看護が必要とされている場合、利用者は訪問看護サービスを提供している訪問看護ステーションを選択します。選択の際には、訪問看護ステーションの信頼性やサービスの提供範囲などを考慮することが重要です。
（８）利用開始の手続き
選択した訪問看護ステーションに連絡し、利用開始の手続きを進めます。訪問看護ステーションは利用者の情報やケアプランを確認し、訪問看護のスケジュールや具体的なサービス内容を調整します。
（９）訪問看護の提供
利用者の自宅や施設などで訪問看護が提供されます。訪問看護スタッフは定期的に訪問し、医療処置や健康管理、健康相談などを行います。訪問看護の頻度や内容は、利用者の状態やケアプランに基づいて調整されます。
（１０）サービスの評価と見直し
利用者や利用者の家族とのコミュニケーションを通じて、訪問看護の効果や満足度を評価し、必要に応じてケアプランの見直しやサービスの調整を行います。定期的な評価と見直しは、利用者のニーズに適切に対応するために重要です。
以上が、介護保険を利用して訪問看護を受けるための一般的な流れです。ただし、具体的な手続きや条件は地域や施設によって異なる場合があります。
特定の疾患等による医療保険を使った訪問看護利用までの流れ
次に特定の疾患等による医療保険を使った訪問看護利用までの流れをみていきます。
（１）主治医との相談
患者が特定の疾患等による医療保険の訪問看護を希望する場合、まずは主治医と相談します。主治医は患者の状態や医療ニーズを評価し、訪問看護の必要性や適応性について判断します。
（２）訪問看護指示書の発行
主治医が訪問看護の必要性を認めた場合、訪問看護指示書が発行されます。訪問看護指示書には、訪問看護の内容や頻度、必要な医療処置、薬剤の管理、状況のモニタリングなどが記載されます。訪問看護指示書は医療機関で発行され、患者や訪問看護ステーションに提供されます。
（３）訪問看護ステーションへの連絡
訪問看護指示書が発行されたら、患者または主治医は訪問看護ステーションに連絡をします。連絡の際には、訪問看護指示書の内容や患者の情報を提供します。
（４）訪問看護ステーションとの評価・相談
訪問看護ステーションの担当者（看護師やケアマネージャー）が患者の評価を行います。訪問看護の必要性やサービスの内容、訪問頻度などについて相談し、ケアプランの策定や具体的なスケジュールの調整が行われます。また、訪問看護ステーションは訪問看護の提供範囲やサービス内容について患者や家族に説明します。
（５）訪問看護の開始（継続）
評価と相談の結果、訪問看護の開始が決定されます。訪問看護ステーションの看護師が患者の自宅を訪問し、必要な医療処置やケアを提供します。訪問看護の頻度や時間は、訪問看護指示書やケアプランに基づいて行われます。定期的に訪問が行われ、患者の健康状態やケアの効果をモニタリングし、必要に応じてケアプランの見直しが行われます。
（６）連携と報告
訪問看護ステーションの看護師は、訪問看護の提供状況や患者の健康状態を主治医や他の関係者と連携しながら報告します。必要に応じて、訪問看護ステーションのチーム内でも情報共有や連携が行われます。
（７）定期的な評価と見直し
訪問看護は継続的なケアが必要とされるため、定期的な評価と見直しが行われます。患者の健康状態やケアの効果を評価し、必要に応じてケアプランの変更や追加のサービスの検討が行われます。また、患者や家族の意見や要望も考慮されます。
以上が、特定の疾患により医療保険を使って訪問看護を利用する場合の一般的な流れです。訪問看護指示書の発行や訪問看護ステーションとの連絡、評価・相談、訪問看護の開始、連携と報告、定期的な評価と見直しなどが重要なステップとなります。
主治医による訪問看護指示書の発行について
訪問看護ステーションや指定訪問看護事業者が利用者に対して訪問看護を提供する際には、主治医からの指示が必要となります。その指示を文書化したものが「訪問看護指示書」と呼ばれます。
（１）概要
・訪問看護指示書は、主治医が利用者に対して訪問看護を指示するための文書です。主治医は利用者の状態やニーズを評価し、必要な医療処置やケア内容を記載します。
・訪問看護指示書は訪問看護ステーションや指定訪問看護事業者の看護師が利用者の自宅や施設を訪問する際に必要な情報となります。
（２）内容
訪問看護指示書には、以下のような内容が含まれる場合があります。
利用者の基本情報
氏名、住所、連絡先など
訪問看護の目的
利用者の状態やニーズに基づいた訪問看護の目的や目標
医療処置やケアの内容
利用者に対して実施すべき医療処置やケアの詳細な指示。具体的な処置方法や使用する薬剤などが記載されます。
処方箋や医療器具の指示
訪問看護において必要な処方箋や医療器具の指示。必要な薬剤の名称や投与方法、使用する医療器具の詳細などが含まれます。
訪問看護の頻度や期間
訪問看護の頻度や訪問の期間に関する指示。訪問看護の回数や間隔、予定される期間などが記載されます。
連絡先や緊急時の対応
訪問看護ステーションや主治医の連絡先情報、緊急時の対応方法や連絡先などの記載。
（３）交付と更新
・訪問看護指示書は、主治医が訪問看護ステーションや指定訪問看護事業者に交付交付された指示書をもとに、訪問看護ステーションの看護師が利用者の自宅や施設を訪問し、適切な医療処置やケアを提供します。
・指示書には有効期限が設定される場合があります。一定の期間が経過した後は、訪問看護ステーションが主治医との連絡を取り、指示書の更新や再交付を依頼することがあります。利用者の状態やニーズが変化した場合にも、指示書の内容を見直す必要があります。
訪問看護指示書は、主治医から訪問看護ステーションや指定訪問看護事業者に交付され、訪問看護の実施やケアの提供において重要な役割を果たします。利用者の状態やニーズに合わせた適切な医療処置やケアを提供するために、訪問看護ステーションの看護師は指示書の内容を遵守し、連携と記録を適切に行う必要があります。
入院治療から在宅療養へ移行する場合の訪問看護利用までの流れ
次に入院治療から在宅療養へ移行する場合の訪問看護利用までの流れについてみていきます。
（１）入院治療の評価
入院中に主治医や医療スタッフが患者の状態や在宅療養の適性を評価します。在宅療養が適切であると判断された場合、退院計画が進められます。
（２）退院カンファレンス
入院治療の終了時、退院カンファレンスが開催されます。主治医、医療スタッフ、訪問看護ステーションの担当者、患者、家族、ケアマネージャーなどが参加し、在宅療養の計画と連携体制を協議します。訪問看護の必要性や内容についても話し合われます。
（３）退院準備
在宅療養に移行するために、必要な設備や器具の準備、医療機関や薬局との連絡、処方箋の発行などが行われます。ケアマネージャーがサポートし、必要な手続きを進めます。
（４）在宅療養の開始
患者が退院し、在宅での療養が始まります。訪問看護ステーションの看護師が定期的に訪問し、必要な医療処置やケアを提供します。ケアマネージャーがケアプランの調整や連携の管理を担当します。
（５）定期的な担当者会議
在宅療養中、定期的に担当者会議が開催されます。訪問看護ステーションのスタッフ、ケアマネージャー、主治医などが参加し、ケアプランの評価・調整や連携の確認を行います。患者や家族の意見や要望も考慮しながら、適切なサービスの提供と継続的なケアの調整が行われます。
退院カンファレンスにおける訪問看護ステーションの役割と注意すべきポイント
退院カンファレンスにおいて訪問看護ステーションの役割は、連携や情報共有の促進、訪問看護のサービス計画の立案、患者や家族への説明や教育などが含まれます。
退院院カンファレンスにおいては、以下のポイントに注意する必要があります。
（１）チームコミュニケーションの確保
退院カンファレンスでは多くの専門家が関与するため、円滑なコミュニケーションが重要です。訪問看護ステーションは、情報の共有や意思決定プロセスの円滑さを確保するため、的確かつ明確なコミュニケーションを心掛ける必要があります。
（２）患者のニーズと状態の評価
退院後の訪問看護の計画を立案する前に、患者のニーズと状態を評価する必要があります。訪問看護ステーションは、適切な評価を行い、それに基づいて適切なサービスプランを作成します。
（３）サービス提供の連続性
退院後の訪問看護は、入院時の治療やケアの延長線上にある場合があります。訪問看護ステーションは、連続性を確保するために、退院時の情報や治療計画、医療処置などを適切に受け継ぎます。また、患者の状態やニーズの変化に応じて、サービスの調整や見直しを行います。
（４）家族のサポートと情報提供
訪問看護ステーションは、退院カンファレンスで家族ともコミュニケーションを取ります。家族に対して、訪問看護の役割やサービス内容、連絡先などについて説明し、必要なサポートと情報提供を行います。家族の理解と協力が在宅療養の成功に重要です。
（５）ドキュメンテーションの適切な記録
退院カンファレンスにおいて話し合われた内容や計画、指示などは、適切に記録される必要があります。訪問看護ステーションは、重要な情報や決定事項を適切にドキュメントし、チーム内での共有や将来の参照に役立てます。
これらの要素を適切に対応することで、退院後の訪問看護のスムーズな実施と継続性を確保することができます。
まとめ
今回は、訪問看護ステーションが利用者に対してサービスを提供する手順について、介護保険と医療保険のそれぞれの流れ、さらに入院から在宅療養への移行時の手順について解説しました。
今回の記事がこれから訪問看護ステーションでの独立起業を考える看護師の一助となれば幸いです。
※今回の記事は一例であり、具体的な手続きや流れは地域や施設によって異なる場合がありますので、詳細な情報は所属する医療機関や訪問看護ステーションにお問い合わせいただくことをおすすめします。
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