人口の高齢化に伴い、心不全患者が急増しています。心不全の罹患率は高齢になればなるほど高くなり、慢性心不全患者の約7割は65歳以上であるいわれています。
慢性心不全の療養生活は長期にわたることが一般的であり、訪問看護でも頻繁に関わる疾患の一つです。
今回は、慢性心不全の在宅療養をテーマに、その概要から在宅療養における特徴、訪問看護に求められる支援のポイントとアセスメント項目等についてお伝えします。
慢性心不全とは
心不全とは、心臓に何らかの異常があり、心臓のポンプ機能が低下し、全身の臓器が必要とする血液を十分にが送り出すことができず、息切れや体のむくみなどの症状がおこる状態を指します。
心不全は、特定の心臓疾患（心臓弁膜症、心筋梗塞、心筋症など）ではなく、これらの疾患や高血圧などによりによって引き起こされる症状の総称となります。
心不全が進行すると、動悸や息切れを感じるようになり、この状態が長期間にわたって起こり、次第に進行するときの状態を「慢性心不全」と呼ばれます。
慢性心不全は、心臓の機能低下により、長期にわたって増悪と緩解を繰り返しつつ、病状が悪化していきます。
心不全とそのリスクの進展ステージ
参照元：日本循環器学会「急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）PDF」
慢性心不全の疫学・予後
心不全は予後不良の疾患であり、高齢になるにつれて罹患率が増加する傾向があります。
高齢化が進む中、日本の心不全患者数は増加しており、2030年には130万人に達すると予測されています。
また、心不全による死亡数はがんに次いで第2位であり、5年生存率は約50%と前立腺がんや乳がんよりも予後不良であり、大腸がんとほぼ同等です。
慢性心不全の症状
心不全は心臓のポンプ機能が低下している状態であり、一般的に2つのタイプに分類されます。
（１）うっ血型
心臓がうまく血液をポンプできず、血液が体内の静脈に滞留します。主な自覚症状には、息切れや動悸があります。
また、浮腫や圧痕がすぐに戻らないなどの身体所見が見られます。聴診で副雑音や喘鳴が聞かれ、頸静脈が膨隆していることもあります。血液が肺静脈に貯留する場合は、ピンク色の泡沫状の痰がみられることもあります。
（２）心拍出量低下型
心臓が血液をうまく送り出せず、全身の血流量が低下します。主な自覚症状は、疲労感や意識障害です。
身体所見では、四肢の冷感やチアノーゼ（皮膚や粘膜が青白くなること）、低血圧、尿量の低下が見られることがあります。
心不全の症状と特徴
| 病態 | 自覚症状 | 身体所見 | |
|---|---|---|---|
| 左心不全 | 肺うっ血 心拍出量低下 |
労作時呼吸困難 夜間発作性呼吸困難 起座呼吸 咳 心臓喘息 |
チアノーゼ 断続性副雜音 肺水腫 泡沫状血痰 血压低下 尿量減少 重症例では心原性 ショック |
| 右心不全 | 静脈系のうっ血 | 全身倦怠感 食欲不振 腹部膨満感 浮腫 体重増加 |
頸靜脈怒張 浮腫 胸水・腹水 肝腫大 |
心不全における重症度分類
心不全における重症度分類として身体活動による自覚症状の程度により心疾患の重症度を分類したNew York Heart Association（NYHA）新機能分類が広く用いられています。
NYHAの心機能分類
Class I（Ⅰ度）
心疾患を有していますが、身体活動に制限はありません。通常の身体活動においても、特に疲労、動悸、呼吸困難、狭心痛を感じることはありません。
Class II（Ⅱ度）
身体活動が軽度から中等度に制限されます。安静時には症状がない状態ですが、通常の身体活動では疲労、動悸、呼吸困難、狭心痛が現れます。
Class III（Ⅲ度）
身体活動が高度に制限されます。安静時には症状がない状態ですが、通常以下の身体活動でも、疲労、動悸、呼吸困難、狭心痛が現れます。
Class IV（Ⅳ度）
極めて軽度の身体活動でも症状が現れます。安静時においても心不全や狭心症状が顕著です。わずかな身体活動でも症状が増悪します。
慢性心不全の合併症
慢性心不全の合併症として、心房細動、冠動脈疾患、弁膜症、慢性腎臓病、貧血、睡眠時無呼吸症候群、感染症、サルコペニア、うつなどが挙げられます。
心不全の高齢化に伴い、高齢者特有の疾患が多く、種類も多岐にわたります。
慢性心不全の在宅における特徴
心不全の急性増悪は病院よりも「生活の場」で起こりやすい傾向にあります。
増悪因子として薬剤の適切な服薬率の低下、過剰な塩分・水分摂取、過度の身体活動や感染症、高血圧、身体的・精神的ストレス、心筋虚血、不整脈などが挙げられます。
そのため、患者の生活をしっかりと見守ることで、急性増悪の発生率を低減させることが可能です。
心不全憎悪の誘因と予防法
| 水分・塩分過剰摂取 | ・増悪前の食事内容を振り返り、塩分・水分を摂り過ぎていないか評価する
・患者自身が適切な塩分・水分摂取量を把握しているか確認する ・摂取した水分量の簡便な計量法, 塩分摂取量を減らすための調理や食品選びの工夫を指導する |
| 服薬の不徹底 | ・服用している薬剤への理解と増悪前の服薬状況を確認する
・副作用の出現の有無を確認する ・服薬の自己管理がむずかしい場合、家族の協力や服薬方法の工夫 (ピルケースの使用など) |
| 過労 | ・家庭や職場などで,心負荷の大きい活動 (労作) の有無を確認し、できるだけ避けるようにする
・日常生活のなかでの激しい運動を避ける ・疲労が蓄積しないよう, こまめに休息をとるなどの工夫をする |
| 血圧のコントロール不良 | ・家庭血圧計などを用い, 自宅で定期的に血圧を測定する
・降圧薬を服用している場合は, 服用し忘れないように注意する ・血圧変動をきたす環境要因 (急激な温度差, ストレスなど) をできるかぎり避ける |
| 不整脈 | ・抗不整脈薬を服用している場合は,服用し忘れないよう注意する
・定期的に受診をする |
| 感染 (とくに上気道感染) | ・手洗い、うがいを励行する
・ワクチン接種の推奨 |
| 貧血 | ・定期的な血液検査による評価
・食事療法 |
| 心筋虚血 | ・薬物治療、食事指導による高血圧、糖尿病、脂質異常症(高脂血症)などの冠危険因子のコントロールを行う |
介護者の介護負担を常に意識することが重要です
前述の通り、在宅における慢性心不全の管理においては、家族や介護者のサポートが不可欠です。そのため、介護者の負担軽減が重要なポイントとなります。
家族や介護者のサポートを確保するためには、普段から患者の状態を丁寧に説明し、病状の理解や予期不安の軽減を図ることが重要です。また、介護負担を常に意識することも必要です。
さらに、状況に応じて訪問看護や介護サービスの導入（病状の観察、食事や排泄、入浴の介助、デイサービス、ショートステイなど）や、レスパイト入院などの提案を行います。
慢性心不全に関連する社会資源・制度
慢性心不全に関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。
（１）日常生活の支援
・介護保険法による訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問入浴介護、福祉用具貸与 (特殊寝台、特殊寝台付属品、車椅子、杖) 福祉用具購入(腰掛便座、入浴補助用具等)
・身体障害者福祉法による身体障害者手帳取得
・障害者総合支援法による訪問介護
・患者会・家族会によるピアサポート
・日常生活自立支援事業
（２）療養環境の調整
・介護保険法による住宅改修 (手すりの設置、浴槽交換、段差解消など)、居宅療養指導管理(医師、薬剤師、歯科医師、管理栄養士)
・医療保険法による、訪問診療、在宅酸素濃縮装置・携帯用酸素ボンベなどの設置
（３）住まいの提供
・介護保険法による特定施設 (有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅)
（４）終末期の医療
・医療保険法による、訪問診療
慢性心不全の療養者をみる上で訪問看護師が留意すべきポイントとは
慢性心不全は、心臓の機能低下に伴う疾患であり、長期にわたって増悪と寛解を繰り返しつつ、療養生活を送ることが一般的です。
そのため、療養者の身体的症状に留まらず、在宅生活における様々な課題や精神的苦痛、不安などにも配慮することが欠かせません。
また、心不全の初期段階から訪問看護が介入することで、急性増悪の早期発見や予防、適切な対応を行うことが可能となります。
さらに、慢性心不全の末期には、療養者とその家族、支援チームが協力し、緩和ケアやアドバンスケアプランニングに関する話し合いを行うことが必要です。
慢性心不全の療養者の支援のポイント
慢性心不全によって制限されている生活機能を理解し、適切な支援を提供することが求められます。活動制限だけでなく、療養者が自ら行える取り組みも積極的に支援することが重要です。
また、疾患の進行に伴う精神的な不安、特に死に関する不安や心情について、療養者が自発的に話し合いや相談ができるよう促すことが重要です。
（１）安定期
心不全の症状が安定し、穏やかに日常生活を送ることができ、急性増悪を経験しない範囲で自分の生活を楽しめる時期です。療養者は自分が回復したと感じ、健康管理について油断しやすいため注意が必要です。
支援のポイント
・日常生活での食事、服薬、運動、通院、生活リズムなど、自己管理を促します。
・正しい疾患の理解を促します。
（２）下降期
加齢や他の疾患との併発により、心不全の治療を受けても元の状態にまで回復することは難しく、むしろ徐々に悪化していく時期です。この時期には、在宅生活における療養者や家族の不安が増大しやすくなるため、療養者や家族の意向を把握し、予後について適切に話し合うことが重要です。
支援のポイント
・症状の緩和に努めます。
・療養者や家族の不安が増大することがあるため、主治医や支援チームと連携して支援します。
（３）終末期
余命が週単位で予想される時期です。この時期には、療養者と家族をチームで支援することが非常に重要です。
支援のポイント
・日常生活動作が低下し、ベッド上での生活が主となるため、合併症の予防に努めます。
・さらなる症状悪化に伴う苦痛の緩和に努めます。
・近づいてくる死を目前に、療養者や家族の精神的なサポートに重点を置きます。
慢性心不全における訪問看護のアセスメント項目とは
訪問看護が支援を行う上でまず、慢性心不全の療養者や家族が、疾患や症状、増悪因子についてどのように理解し、日常生活を過ごしているのかを把握する必要があります。
心不全の症状によっては、食事や水分、運動などに制限を受けることが多いため、生活指導にとどまらず、生活管理に伴う療養者や家族の精神的負担を理解することも重要です。
それでは、慢性心不全における訪問看護のアセスメント項目について（１）疾患・医療ケア、（２）活動、（３）環境、（４）理解・意向からみていきます。
（１）疾患・医療ケア
1. 疾患・病態 症状
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 疾患 | ・狭心症や不整脈などの心疾患をもっているか
・心不全の原因疾患以外にも、他の疾患をもっているか |
| 病態 | ・心不全の原因疾患は何か、重症度や病期はどうか (AHA 分類、 NYHA分類) |
| 疾患の経過・予後 | ・心不全の急性増悪、寛解をどの程度繰り返しているか(入退院を繰り返しているか) |
2. 医療ケア 治療
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 服藥・治療 | ・どのような治療薬が処方されているか
・処方薬が覚醒レベルや活動性に影響を与えていないか ・原因疾患の治療状況はどうか ・薬の効果や副作用について、 療養者・家族は理解しているか ・非薬物療法(食事療法 運動療法など) は行われているか ・心不全の原因疾患や併存する疾患に対する薬は処方されているか ・複数の医療機関から処方されていないか ・1人でも処方通りに服薬できる方法になっているか (薬の量、 服薬時間、 服薬方法 ) |
| 医療処置 | ・在宅酸素療法は利用しているか. 適切に使用できているか |
3. 全身状態
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 呼吸循環状態 | ・バイタルサイン、酸素飽和度、 不整脈、 呼吸状態 (呼吸数、 副雑音の有無、 呼吸様式、 呼吸困難、 喘鳴) はどうか. 水分出納バランス (尿量、飲水量)、 体重増加はどうか. 胸痛の有無や程度、 労作時呼吸困難・息切れの有無、 全身倦怠感、 易疲労感、 浮腫・肝腫の有無はどうか |
| 摂食・嚥下・消化状態 | ・食欲、食欲不振の有無、 食事摂取状況、BMI はどうか |
| 栄養・代謝・内分泌状態 | ・飲水制限、 減塩をしているか |
| 排泄状態 | ・排尿の量 回数、 排便の量・回数 性状 便秘の有無、 排便コントロールの状況はどうか |
| 筋骨格系の状態 | ・骨関節の疼痛、 麻痺や関節の拘縮、 筋力低下はあるか |
| 皮膚の状態 | ・皮膚湿潤、 冷感の有無はどうか |
| 認知機能 | ・治療内容、 服薬内容、 活動制限の必要性などについて理解できているか |
| 意識 | ・意識レベルはどうか |
| 精神状態 | ・不安の有無や程度 (表情、 言動、行動)、 疾患の受けとめ方はどうか |
（２）活動
1. 移動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| ベッド上の動き | ・寝返りができるか、 おむつ交換時などに腰の挙上ができるか、ベッド上で座位保持ができるか |
| 起居動作 | ・起き上がりができるか、椅子などへの乗り移りができるか |
| 屋内移動 | ・屋内ではどのように移動しているか (伝い歩き、 杖や車椅子の利用の有無) |
| 屋外移動 | ・屋外ではどのように移動しているか (杖や車椅子の利用の有無) |
2. 生活動作
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 基本的日常生活動作 | ・食事、排泄、入浴、 更衣、 整容動作を行っているか、 活動制限の有無や程度はどうか |
| 手段的日常生活動作 | ・調理、 買い物、洗濯、 掃除、 金銭管理を行っているか、 活動制限の有無や程度はどうか |
3. 生活活動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 食事摂取 | ・食事制限の有無や程度、 食事摂取量、 経口摂取の可否はどうか |
| 水分摂取 | ・飲水制限の有無や程度、 水分摂取量、 経口摂取の可否はどうか |
| 活動・休息 | ・生活リズムはどうか. 活動制限の有無や程度、 活動時の呼吸困難の有無や程度 休息時間の有無や程度 睡眠時間は十分か |
| 生活歴 | ・生育歴、職業、生活習慣、生活史はどうか |
| 嗜好品 | ・飲酒、喫煙はどうか |
4. コミュニケーション
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意思疎通 | ・意思疎通能力はあるか、他者とのコミュニケーション状況はどうか |
| 意思伝達力 | ・他者との意思疎通に必要な基本的な視覚、聴力、言語力はあるか |
| ツールの使用 | ・眼鏡・補聴器の使用、電話、携帯電話、スマートフォン、メールなどの使用はどうか |
5. 活動への参加 役割
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族との交流 | ・同居・別居家族とのかかわりはどうか(内容、頻度、方法)、家庭内での役割はどうか |
| 近隣者・知人・友人との交流 | ・近隣知人・友人とのかかわりはどうか (内容、頻度、方法) |
| 外出 | ・外出しているか、 外出が制限されているか |
| 社会での役割 | ・社会活動に参加しているか、役割はあるか |
| 余暇活動 | ・楽しみや趣味をもっているか、携わることができているか |
（３）環境
1. 療養環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 住環境 | ・住み慣れた環境か、移動がスムーズに行えるか |
| 地域環境 | ・買い物や通院、金融機関、役所などへのアクセスはどうか |
| 地域性 | ・公共交通機関は整っているか、 住民同士のつながりはあるか |
2. 家族環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族構成 | ・家族構成、家族の年齢はどうか |
| 家族機能 | ・家族の健康状態、 家族の就労状況はどうか. 家族関係は良好か |
| 家族の介護・協力体制 | ・家族に主介護者・副介護者はいるか、家族の介護力や介護負担感はどうか |
3. 社会資源
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 保険制度の利用 | ・医療保険 介護保険 障害者総合支援法などの利用状況はどうか |
| インフォーマルなサポート | ・近隣、友人、知人からサポートは得られるか、 ボランティアは利用できるか |
4. 経済
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 世帯の収入 | ・就労や年金による収入はあるか |
| 生活困窮度 | ・生活困窮に陥ってないか |
（４）理解・意向
1. 志向性 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 生活の志向性 | ・生活の中での楽しみや生きがいはあるか |
| 性格・人柄 | ・社交的、外交的な性格か、罹患後、性格の変容はないか |
| 人づきあいの姿勢 | ・他者とのかかわりはどうか |
2. 自己管理力 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 自己管理力 | ・心不全の急性増悪の因子となる生活習慣・食習慣を改善する能力・意欲はあるか
・健康管理や服薬管理の能力 意欲はあるか |
| 情報收集力 | ・健康管理や生活改善に有効な情報に関心はあるか |
| 自己決定力 | ・生活、 医療、 サービス利用に関して自己決定する能力はあるか、支援が必要か
・予後 (終末期)に向けてどう過ごしたいか自己決定する能力はあるか、支援が必要か |
3. 理解・意向 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向・希望 | ・生活やサービス利用についてどのような意向や希望があるか |
| 感情 | ・何に対してどのような感情をもっているか |
| 終末期への意向 | ・終末期や急変時の延命処置にどのような希望をもっているか、事前指示書はあるか、その内容はどのようなものか |
| 疾患への理解 | ・疾患や治療について理解しているか |
| 療養生活への理解 | ・療養生活についてどのように理解しているか |
| 受けとめ | ・疾患についてどのように受けとめているか |
4. 理解・意向 (家族)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向・希望 | ・介護者や家族の生活やサービス利用についてどのような意向や希望があるか |
| 感情 | ・介護者や家族は何に対してどのような感情をもっているか |
| 疾患への理解 | ・介護者や家族の疾患への理解はどうか、終末期や急変時の延命処置にどのような希望をもっているか |
| 療養生活への理解 | ・介護者や家族の療養生活への理解はどうか |
まとめ
慢性心不全の在宅療養をテーマに、その概要から在宅療養における特徴、訪問看護に求められる支援のポイントとアセスメント項目等についてお伝えしました。
訪問看護は、慢性心不全の憎悪を予防し、療養者、家族の不安や介護負担を軽減し、穏やかな在宅療養生活を送るために大きな役割を担っていいます。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。