高齢化が進むにつれて、認知症の人数も増加しています。来年2025年には、65歳以上の約5人に1人が認知症になると予想され、その数は約675万人に上る見込みです。
高齢者の認知症は、訪問看護においても関わることの多い疾患であり、認知機能の低下による不安や混乱の軽減し、健康状態を維持しながら在宅療養生活を継続するために訪問看護は、大きな役割を果たします。
今回は、認知症の在宅療養をテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護に求められる支援のポイントと必要なアセスメント項目等についてお伝えします。
認知症とは
認知症は、脳の後天的な障害により知的能力が低下し、もの忘れや判断力の低下があり、それによって日常生活や社会生活に支障をきたす状態です。
この病気は徐々に進行し、重症化すると歩行や排泄、嚥下などの日常生活動作も低下し、最終的には死に至ることもあります。代表的な種類には、アルツハイマー型認知症、脳血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症などがあります。
※認知症の症状についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
認知症の疫学・予後
2020年には、日本の認知症患者は600万人を超え、65歳以上の高齢者の約6人に1人（有病率16.7%）となりました。2025年には700万人に達し、約5人に1人になると推定されています。年齢が上がるにつれて、有病率も増加し、85歳以上では55.5%にもなり、老化の影響が大きくなります。
一方、64歳以下でも若年性認知症の発症が約1%見られます。治療可能な認知症、例えば正常圧水頭症なども全体の5%を占めます。
予後については、かつては発症後10年くらいと考えられていましたが、治療やケアの進歩により、その期間は延びる可能性が指摘されています。
認知症の2つの症状
認知症の症状は「中核症状」と「BPSD（行動・心理症状）」の大きく2つに分けられています。
（１）中核症状
認知症の各種疾患では、特定の脳の部位が機能低下します。これが中核症状と呼ばれ、複数の認知機能に障害が生じる原因となります。
主な中核症状には、全般的な注意力の低下（複雑なことの理解や記憶、反応が難しくなる）、記憶障害、時空間の認識障害（時間や場所、人物がわからなくなる）、失語、視覚空間認知障害、失行、遂行機能障害などがあります。
認知症の中核症状が進行するにつれて、日常生活動作であるIADL（買い物や金銭管理、外出など）やADL（入浴、排泄、食事など）が徐々に低下していきます。末期には、運動機能や嚥下機能の低下により、寝たきりや栄養不足、誤嚥性肺炎などが発生し、最終的には多臓器不全で死に至ることがあります。
（２）BPSD（行動・心理症状）
中核症状によって引き起こされる二次的な症状を行動・心理症状 (BPSD)や周辺症状と呼びます。
BPSDでは、物を盗まれると思う妄想や家に帰りたいという願望、介護を拒否する行動、暴力や暴言、不安や抑うつなど、さまざまな症状が現れます。
これらの症状は、中核症状に加えて、患者の個性も影響します。さらに、環境や周囲の人の対応が不適切な場合にも引き起こされることがあります。そのため、症状の理由を理解し、適切な対処をすることで、症状を和らげたり予防したりすることが可能です。
認知症の在宅療養の特徴
アルツハイマー型認知症の在宅療養においては、病態が軽度から中等度、重度、そして終末期に至るまで、徐々に進行します。
特に中等度の段階は通常4～5年間継続し、様々な脳機能の障害が進行します。この時期には、日常生活における複雑な活動が段々と難しくなり、介護の必要性がますます高まります。
この時期は、行動・心理症状 (BPSD) が特に頻繁に現れる傾向があります。生活機能の障害とBPSDへの対処により、介護者の負担が最も大きくなることがよくあります。BPSDは、認知症患者がその状況に困惑し、不安やストレスを感じる結果として現れるものであり、彼らのSOSのメッセージと考えるべきです。
なぜそうするのかを考え、できる限り不安やストレスを和らげるためのケアを検討することが先決です。安易に向精神薬などを使用するべきではないという点を、特に留意すべきです。
家族へ心理的 教育的支援を行うことの重要性
認知症患者の家族や介護者が介護に関する不安やストレスを感じると、患者の症状が悪化する可能性が高まります。そのため、家族や介護者への適切な支援は、患者の病状の安定にとって不可欠な重要な要素となります。
認知症の難しさは、患者が自分の状態を理解しにくいことや、中核症状による記憶や見当識の障害が、生活上の問題を引き起こし、社会生活や家族関係に悪影響を及ぼすことにあります。
この問題を解決するには、認知症患者に関わる人々ができることとできないことを理解し、「なぜそうするのか」を推し量って適切なケアを行うことが必要です。これが、「パーソン・センタード・ケア※」と呼ばれるアプローチです。
※パーソンセンタード・ケアとは、患者をただの症状や疾患の持ち主としてではなく、その人の個々のニーズや希望、人間性を尊重して支援するアプローチを指します。
認知症患者を介護する家族に、心理的・教育的な支援を提供することは、家族の不安や負担を軽減するだけでなく、家族による虐待や行動・心理症状 (BPSD) の発生を予防する点で重要です。
認知症に関連する社会資源・制度
認知症に関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。
（１）日常生活の支援
・介護保険法による訪問介護、通所介護、認知症対応型通所介護 (看護) 小規模多機能居宅介護、福祉用具貸与、短期入所生活介護
・障害者総合支援法による訪問介護、就労継続支援
・精神障害者保健福祉手帳、自立支援医療
（２）住まい
・介護保険法による共同生活介護(グループホーム)、介護老人福祉施設、特定施設(有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅)
（３）権利擁護
・成年後見制度、日常生活自立支援事業
（４）地域からの見守り
・認知症サポーターの支援、見守り支援ネットワーク、認知症カフェ、認知症の人と家族の会
（５）若年性認知症支援
・若年性認知症コールセンター、若年性認知症支援コーディネーター、自立支援医療制度(精神通院医療)、障害者手帳 (精神障害者保健福祉手帳・身体障害者手帳) 障害年金、傷病手当金
認知症の利用者に対して訪問看護師が留意すべきポイントとは
訪問看護での支援において、看護師は認知機能の低下により、療養者が自ら身体の不調や生活上の問題を伝えることが難しくなっていることを考慮する必要があります。
パーソンセンタード・ケアの考え方に基づいて、療養者の生活背景を理解し、彼らを単に「認知症の人」としてではなく、個々の「人」として見ることが重要です。
認知症と混同されやすい状態や疾患（うつやせん妄）との違いを見極めることも大切です。
※認知症とせん妄の違いについてはこちらの記事も参考にしてみてください。
また、介護を担う家族の負担やストレス、時には虐待の防止などにも配慮する必要があります。
※家族による高齢者虐待についてはこちらの記事も参考にしてみてください。
高齢者が単独で生活する、高齢者が同じく高齢者を介護する（老老介護）、認知症の患者が同じく認知症の家族を介護する（認認介護）、療養者や家族が必要な支援を拒否する（介護拒否）など、介護能力が低い場合には、適切な社会的支援の導入をタイミングよくサポートすることが重要です。
認知症の利用者に対して支援のポイント
1. 認知症の原因疾患に合わせたケアの工夫
認知症の原因疾患に応じて、適切なケア方法を工夫します。記憶に働きかけるために、わかりやすい表示やデジタル時計、カレンダー、携帯電話のアラーム機能も活用できます。。また、一度に多くのことを指示せず、簡潔で理解しやすい指示を行います。
2. 生活環境整備による不安軽減とBPSD予防
環境を整えて、利用者の不安を軽減し、行動・心理症状（BPSD）の発生を予防します。なじみのある空間や生活用品、人間関係を整えることが重要です。
3. ネットワーク構築で孤立防止
療養者や家族が孤立しないように、支援者や地域住民とのネットワークを構築します。共感や支援の輪を広げ、孤独感を軽減します。
4. 非言語的コミュニケーションの活用
言葉だけでなく、視線を合わせたり、ゆっくりとした会話や落ち着いた雰囲気、笑顔などの非言語的コミュニケーションを活用します。利用者とのコミュニケーションを円滑にし、信頼関係を築きます。
5. 療養者の力を引き出す支援
療養者ができることやしたいこと、決めたいことを尊重し、その力を引き出す支援を行います。自己決定権を尊重し、自立した生活をサポートします。
6. 意思決定支援ガイドラインの活用
厚生労働省の「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」を参考にし、療養者の意思決定を支援します。利用者の意思を尊重し、共に意思決定を行うためのガイドラインを活用します。
参照元：厚生労働省「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」
認知症の状態別での支援のポイント
（１）軽度の認知機能障害
記憶障害や時間の見当識障害が見られますが、日常生活はほぼ自立しています。服薬管理やカードを使った買い物や金融機関での手続きは難しいですが、近所での簡単な買い物はできるため、療養者ができることを尊重して見守ります。
支援のポイント
・物忘れの自覚がないので、物忘れやミスを責めず、根気よく対応します。
・不安感があって頻繁に質問してくる場合は、不安の原因を軽減します。
・日々のスケジュールや週間の予定を明確に示し、生活リズムをわかりやすくします。
・自分でできることは継続できるように支援します。
（２）中等度の認知機能障害
中等度の認知機能障害では、遠隔記憶障害や見当識障害が見られ、トイレや電気のスイッチの場所がわからなくなったり、入浴や着替えの手順が不確かになることがあります。
また、妄想や徘徊などの行動・心理症状（BPSD）が出現する可能性があります。そのため、療養者が何をしたいのか、その行動の意味や感情を推察し、適切に関わっていきます。
支援のポイント
・手順を1つずつ伝えます。トイレや電気のスイッチの場所など、家の中でもわかりやすいように目印をつけます。
・本人が失敗しそうな場面を避けます。
・肯定的な表現を用います。否定しません。
・身体の不調や不快、疼痛の有無などのアセスメントを欠かしません。
・家族の介護負担を軽減し、慰労します。
（３）重度の認知機能障害
認知機能障害が重度化すると、記憶が断片的になり、意思の疎通が困難になります。そのため、日常生活全般で介助が必要となります。寝たきり状態の場合は、褥瘡や肺炎などの生活不活発病を予防し、緩和するためにケアを行います。
支援のポイント
・主治医に、嚥下機能を低下させる抗精神病薬の見直しを提案します。
・口腔内の清潔を保ちます。
・栄養状態、皮膚の状態、排泄状況を確認します。
・家族に介護方法を説明します。
・急な体調悪化時の対応方法について、家族や関係機関と事前に話し合います。
認知症における訪問看護のアセスメント項目とは
認知症のケアを行う訪問看護師は、療養者や家族が病気をどのように受け入れ、考えているかを考慮します。療養者の自尊心や自信を損なわず、彼らが持つ力を最大限に引き出せるような支援方法を考えます。
同時に、家族の介護疲れや負担感も考慮しながら、医療や介護のチームと協力して支援します。また、療養者と家族の関係を重視し、良好な関係を維持できるようサポートします。
それでは、認知症における訪問看護のアセスメント項目について（１）疾患・医療ケア、（２）活動、（３）環境、（４）理解・意向からみていきます。
（１）疾患・医療ケア
1. 疾患・病態 症状
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 疾患 | ・認知症の原因疾患は何か、疾患の重症度や病期はどうか |
| 疾患の症状 | ・疾患によりどのような症状があるか |
| 疾患の症状 | ・高血圧症、糖尿病、脂質異常症など他の疾患をもっているか機能、集中力等) はあるか
・認知症症状を呈する他の病態や疾患はないか |
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 服藥 | ・認知症治療薬は処方されているか、抗精神病薬や睡眠薬は処方されているか
・認知症の原因疾患や併存する疾患に対する薬は処方されているか ・1人でも処方通りに服薬できる方法になっているか(薬の量、服薬時間、服薬方法) |
| 治療 | ・処方薬が覚醒レベルや活動性に影響を与えていないか |
| 訪問看護 | ・非薬物療法 (リハビリテーション、回想法、アートセラピーなど)は用いられているか
・残薬は多くないか ・治療や訪問看護の必要性について、本人は理解できているか |
3. 全身状態
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 呼吸・循環状態 | ・呼吸数、呼吸音、酸素飽和度、呼吸器症状、血圧、心拍数はどうか |
| 摂食・嚥下・消化状態 | ・食欲不振、食欲過多はないか. 咀嚼機能、嚥下機能はどうか. 空腹・満腹、下痢・便秘等はないか |
| 栄養・代謝・内分泌状態 | ・食事摂取量、BMI はどうか |
| 排泄状態 | ・尿意、尿量、排尿間隔、尿漏れの自覚、便意、便量と便性状、排便間隔、便漏れの自覚はどうか |
| 皮膚の状態 | ・褥瘡、創傷、湿疹、痒感はあるか |
| 筋骨格系の状態 | ・骨関節の疼痛はあるか、麻痺や関節の拘縮はあるか、筋力低下はあるか |
| 感覚器の状態 | ・視力、聴覚、嗅覚、味覚はどうか |
| 認知機能 | ・記憶力、見当識、判断力、計算力、理解力はどうか、BPSD (行動・心理症状) はあるか |
| 意識 | ・せん妄、錯乱、混乱、不安、緊張、うつ状態はあるか |
（２）活動
1. 移動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| ベッド上の動き・起居動作 | ・寝返りができるか、おむつ交換時などに腰の挙上ができるか、ベッド上で座位保持ができるか、起き上がりができるか |
| 屋内移動 | ・屋内ではどのように移動しているか |
| 屋外移動 | ・屋外ではどのように移動しているか |
2. 生活動作
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 基本的日常生活動作 | ・食事、排泄、入浴、更衣、整容動作について一連で行えるか、部分的に行えるか、全く行えないか、1日の中での変動はどうか |
| 手段的日常生活動作 | ・調理、買い物、洗濯、掃除、金銭管理について全面的に行えるか、部分的に行えるか、全く行えないか |
3. 生活活動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 食事摂取 | ・食べ物の認識、食事の姿勢、食事にかかる時間、摂食動作、食事の形態はどうか |
| 水分摂取 | ・水分の認識、水分摂取時の姿勢、水分摂取の方法、とろみの有無はどうか |
| 活動 休息 | ・生活リズム、活動時間・内容、睡眠時間、睡眠パターンはどうか。昼夜逆転はないか |
| 生活歴 | ・生育歴、職業、生活習慣、生活史はどのようなものか |
| 嗜好品 | ・飲酒、煙草、コーヒー、茶、菓子などの嗜好はどうか |
4. コミュニケーション
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意思疎通 | ・理解力はどうか |
| 意思伝達力 | ・視覚・聴覚機能、知的機能、言語能力、非言語メッセージ (表情、身ぶり手ぶり、しぐさ)はどうか |
| ツールの使用 | ・眼鏡・補聴器の使用、電話、携帯電話、スマートフォンなどの使用はどうか |
5. 活動への参加 役割
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族との交流 | ・同居 別居家族とのかかわりはどうか、家庭内での役割はあるか |
| 近隣者・知人・友人との交流 | ・近隣者・知人・友人とのかかわりはどうか |
| 外出 | ・普段外出しているか、その目的や頻度はどうか |
| 社会での役割 | ・就労しているか、地域活動に参加しているか |
| 余暇活動 | ・楽しみや興味をもっているものがあるか、携わることができているか |
（３）環境
1. 療養環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 住環境 | ・住み慣れた環境か、最近転居はあったか、室内が整理整頓されているか、物の配置はわかりやすいか |
| 地域環境 | ・普段から買い物に出かけている店やスーパーマーケットはあるか、定期的に通院している医療機関はあるか |
| 地域性環境 | ・住宅地域か、商業地域か、交通の便はよいか. 転倒や事故に巻き込まれそうな危険な箇所はないか |
2. 家族環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族構成 | ・家族構成、家族の年齢はどうか |
| 家族機能 | ・家族の健康状態、家族の就労状況はどうか 家族関係は良好か |
| 家族の介護・協力体制 | ・家族に主介護者・副介護者はいるか、家族の介護力や介護負担感はどうか |
3. 社会資源
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 保険制度の利用 | ・医療保険、介護保険 自立支援医療の利用状況はどうか |
| インフォーマルなサポート | ・近隣、友人、知人からサポートは得られるか、ボランティアは利用できるか |
4. 経済
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 世帯の収入 | ・就労や年金による収入はあるか |
| 生活困窮度 | ・生活困窮に陥ってないか |
（４）理解・意向
1. 志向性 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 生活の志向性 | ・生活の中での楽しみや生きがいはあるか、生活への希望はなにか |
| 性格・人柄 | ・社交的、外交的な性格か. 性格の変容はないか |
| 人づきあいの姿勢 | ・他者とのかかわりはどうか |
2. 自己管理力 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 自己管理力 | ・金銭管理、服薬管理に関心があるか、できるか |
| 情報収集力 | ・周囲の情報に関心はあるか、生活に必要な情報を集めようとしているか |
| 自己決定力 | ・生活、医療、サービス利用に関して自己決定しているか |
3. 理解・意向 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向 希望 | ・生活やサービス利用についてどのような意向や希望があるか |
| 感情 | ・何に対してどのような感情をもっているか |
| 終末期への意向 | ・終末期や急変時の延命処置にどのような希望をもっているか 事前指示はあるか.その内容はどのようなものか |
| 疾患への理解 | ・疾患について理解しているか
・薬の効果や副作用をどう理解しているか |
| 受けとめ | ・患についてどのように受けとめているか |
4. 理解・意向 (家族)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向 希望 | ・介護者や家族の生活やサービス利用についてどのような意向や希望があるか |
| 感情 | ・介護者や家族は何に対してどのような感情をもっているか |
| 疾患への理解 | ・介護者や家族の疾患への理解はどうか. 終末期や急変時の延命処置にどのような希望をもっているか
・薬の効果や副作用をどう理解しているか |
まとめ
今回は、認知症の在宅療養をテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護に求められる支援のポイントと必要なアセスメント項目等についてお伝えしました。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。