訪問看護の計画書・報告書とは：利用者と医療チームのコミュニケーションの架け橋

訪問看護を効果的に提供するためには、利用者の主治医からの療養生活指導や指示事項を明確に受けることが不可欠です。同時に、ケアマネジャーが作成するケアプランの内容も確認しなければなりません。

このコラムでは、訪問看護の提供において重要な役割を果たす「訪問看護計画書」と「訪問看護報告書」に焦点を当て、医師との連携を強化し、効果的な訪問看護を支援するための重要性を詳しく解説していきます。利用者の健康と安心を守るために必要な情報ツールとして、これらの文書がどのように活用されるのか、具体的にご紹介します。

訪問看護計画とは

訪問看護を提供する際には、療養上の目標やそれを達成するために提供する具体的なサービスをまとめるために、訪問看護計画書を作成する必要があります。

指示書を受け取った後、訪問看護ステーションと療養者は契約を結び、訪問が始まります。

「訪問看護指示書」には利用者の健康状態や治療内容、薬剤、医療機器の情報が記載されていますが、訪問看護によって達成する具体的な目標や問題点、解決策は含まれていません。

そのため、訪問看護ステーションは訪問看護指示書やケアプランに基づいて、「訪問看護計画書」を作成します。

訪問看護計画書は、看護やリハビリテーションの目標、問題点、解決策、そしてそれらの評価をまとめたもので、主治医だけでなく利用者や家族にも定期的に提出する義務があります。

訪問看護計画の策定

訪問看護サービスを提供する前に、訪問看護計画書を作成します。

訪問看護の利用に関する問い合わせや依頼を受け、訪問看護指示書やケアプランなどの文書から情報を収集し、利用者や家族と会って具体的な情報を得た後、「訪問看護計画書」を作成します。

この計画書は、看護師または保健師（准看護師は除く）などが立案します。

理学療法士や作業療法士が関与する訪問看護の場合、看護職員と理学療法士や作業療法士がそれぞれの視点からケア内容や目標について話し合い、計画を作成します。そして、目標、看護上の課題（問題）、解決策、評価などを記入します。

看護目標と計画の立て方

看護目標と計画を策定するにあたり、在宅での看護も、病院で行うのと同じ手順（情報収集・評価、目標設定、計画策定、実行、評価）を行います。

（１）情報収集

利用者の家を訪れると、そこには療養環境、経済状態、介護状況、趣味や楽しみ、家族の状態などの情報があります。また、利用者や家族からの思いも大切な情報です。ケアマネジャーや主治医、保健師、サービス提供者からも情報を得ることができます。

収集した情報は整理する方法はいろいろありますが、在宅看護の場合、利用者や家族の希望を中心に、

の4つに分けて整理していくとよいでしょう。

（２）アセスメント（評価）

辛いことやつらいことがあると、生活の楽しみや希望を持ちにくくなります。まず、身体の症状を和らげ、栄養や排泄、活動、睡眠などの生活面を整えることが大切です。そして、利用者や家族と協力して、将来どのような生活を望むかを共有します。

望みを叶えるために障害となる要因や逆に強みとなる要因を評価します。

家族も看護の対象であり、家族の健康状態や介護に対する不安を理解し、精神的な支援や介護サービスを提供することも必要です。

（３）目標設定と計画立案

介護保険の対象者の場合、ケアマネジャーが作成したケアプランに基づいて看護計画を立案します。看護の目標は、病気や障害の改善だけでなく、現状の維持や悪化の最小化、安らかな最期を迎えることなど、生活の質を向上させることも含みます。

このように利用者や家族が望む生活を送るために必要なことや問題点を特定し、具体的な看護計画を立案します。

看護目標と計画を立てる際に重要な3つのポイント

目標は訪問看護指示書や居宅サービス計画書の目標を考慮しながら設定します。その上で、利用者や家族が望む生活に合わせて、個別の目標を定めます。

目標を立てる際には、以下の3つのポイントを考慮してください。

在宅環境では、利用者の生活が基本であり、24時間医療者がいるわけではありません。利用者の能力や意欲、家族のサポートなど「強み」を見つけ出し、より充実した生活を実現することが重要です。

利用者や家族の生活様式や習慣、すでにできていることを尊重し、計画に取り込むことで、セルフケアが続けられるような内容にしましょう。

計画書には、作成者の名前や職種を記載し、利用者や家族が理解しやすい言葉で説明し、同意の印をもらいます。

看護計画の内容は、事前に決めた日に評価し、利用者の状態や希望に合わせて調整していきます。

大切なのは、利用者が家族がどのような生活を望んでいるか

在宅環境では、病気や障がいがあっても、その人らしい生活を実現することを目指します。看護計画を策定する際には、身体面だけでなく、生活や精神面も考慮することが重要です。

利用者が家族がどのような生活を望んでいるかに基づいて、目標を設定します。

病気や障がいを抱える利用者にとって、現状維持や悪化を最小限にすること、安らかな最期を迎えることも在宅ケアの目標となります。

例えば、末期がんを患っている利用者が

「つらいのは避けたい。痛みだけでも軽減してほしい。家族と共に最期を迎えたい」

と願う場合、看護の目標は「痛みが和らぎ、家庭で穏やかに最期を迎えることが可能な状態」を示します。

さらに、利用者が

「孫と散歩することが楽しみ」

と言っている場合、短期目標は「痛みを軽減し、孫と一緒に散歩できるようになること」という具体的な目標に結びつきます。

このように評価しやすい目標を設定することが重要です。

訪問看護報告書について

訪問看護報告書は、主治医の指示に基づき、訪問日や病状の変化、提供した看護内容、家庭での介護状況などを記録するもので、毎月一度主治医に提出する必要があります。

訪問看護報告書は、ケアマネジャーに提出が義務づけられているわけではありませんが、利用者の詳細な状況や看護の展開がまとめられており、情報共有に役立つ内容が含まれています。

このため、主治医だけでなく、ケアマネジャーや生活支援相談員に対しても、訪問看護報告書を送付する事業所も存在します。

医療的管理に必要な衛生材料等の報告

訪問看護報告書には、必要な衛生材料の使用量や状況を記載し、報告することができます。

医師が報告内容を評価し、必要性に応じて衛生材料を提供する仕組みです。

ただし、報告すれば何でも提供されるわけではなく、医療機関によっても異なる場合があります。

創傷処置など、通常ケアを担当する看護師が状態変化に応じて1か月に必要な量を報告し、衛生材料が提供されれば、処置が円滑に進行し、利用者の経済的負担も軽減されます。

訪問看護報告書の提出期限

訪問看護報告書の提出期限は特に定められておらず、記載はその月の月末を目指しますが、厳密な提出期限はありません。そのため、事業所によって提出時期は異なることがあります。

訪問看護では、利用者ごとに主治医が異なり、関わる医療機関も多様です。

利用者の状態が安定しており、緊急の訪問が必要でない場合、医療機関への直接の連絡が少なく、訪問看護報告書が唯一の報告機会となることがあります。

そのため、月末までの情報を、次の月初旬には主治医に報告することが望ましいです。

報告内容は月末までのもので、次の月の7〜10日までに提出するのが良いでしょう。

まとめ

訪問看護サービスは、利用者の心身の状態を理解し、療養のサポートを行うことや、病状の進行を防ぐこと、合併症のリスクを低減することなど、多様な目的で活用されています。これらの目標を達成するには、スタッフのスキル向上はもちろん、医療機関との連携も欠かせません。

訪問看護の計画書と報告書は、主治医へ提出される重要な文書であり、医療機関との連携を円滑にするための鍵です。

今回のコラムで紹介した内容が、皆様の訪問看護計画書の作成に役立ち、利用者への適切な支援を提供する一助となることを願っています。

【自己資金ゼロ】訪問看護未経験からの独立事例をプレゼント

訪問看護未経験の看護師でも将来の訪問看護ステーションでの独立にむけて1歩踏み出すことができます。

いろいろナースで実現した自己資金ゼロからの独立事例は、下記より無料でダウンロードできます。