来年2025年にはおよそ800万人の団塊の世代の方々が後期高齢者となる75歳を迎えます。
後期高齢者が要介護状態になる原因として「認知症」や「転倒」と並んで多いのが加齢による虚弱「フレイル」です。
日常生活においてフレイルを加速させる要素を軽減、予防し、在宅での自立した生活を支援するのも訪問看護の大切な役割の一つです。
今回は、フレイルをテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護師に求められる支援のポイントとアセスメント項目等についてお伝えします。
フレイルとは
「フレイル」とは英語の「Frailty（虚弱）」から生まれた言葉で、加齢とともに心身の活力や機能が低下し、要介護状態となるリスクが高くなった状態を指します。
フレイルは、健康な状態と介護が必要な状態の中間にある状態であり、適切な介入によって残存機能や予備能力を改善することができる特徴（可逆性）があります。
また、フレイルは、身体的な要因だけでなく、意欲や判断力、認知機能の低下などの精神・心理的な要因、そして社会的な要因としての閉じこもりなどが関与しており、その状態は多面的です。
フレイルの要因と負のスパイラル「フレイルティ・サイクル」
フレイルの主要な要因は筋肉の加齢変化によるサルコペニア (加齢性筋肉減少症) であり、身体機能の低下により活動が制限され、運動能力が減少し、それに伴って社会的な交流が減り、心理的な影響も出てきます。
身体的、精神的、社会的な脆弱性を持つ状態に陥り、その結果、日常生活の機能が低下し、ますます健康状態が悪化していく負のスパイラルは、「フレイルティ・サイクル」と呼ばれています。
フレイルティ・サイクル
このような状態が繰り返されることで、高齢者の健康状態が悪化し、さらなるフレイル状態に陥るという悪循環が生じます。
多くの高齢者がフレイルの状態を経て要介護状態になる傾向があるため、早めの対策や介護予防が重要です。適切な介入や支援により、高齢者の生活機能を維持・向上させることが期待されています。
フレイルの症状・状態とは
フレイルには、身体的な要因や精神・心理的な要因、そして社会的な要因が関わっているため、単純に自覚症状だけで説明するのは難しいですが、以下のような主訴状態が特徴的です。
・疲れやすさ・倦怠感
日常の活動や運動が以前よりも疲れやすく感じ、持続的な疲労感や倦怠感が現れます。
・体重減少
食欲が低下し、または栄養摂取が不十分であるために体重が減少します。
・食欲低下
食事への興味や欲求が低下し、食事量が減少します。
・歩行困難・ふらつき
歩行時に不安定さやふらつきを感じ、平衡感覚が損なわれることがあります。
・もの忘れ・意欲低下
記憶力や認知機能が低下し、物事を忘れやすくなり、また活動への意欲が低下します。
・社会性の低下・閉じこもり
社会的な交流や外出が減少し、孤立してしまう傾向があります。
フレイルの合併症とは
フレイルの合併症として、骨粗鬆症や転倒・骨折、術後の合併症、要介護状態、認知症などが挙げられます。
また、糖尿病などの生活習慣病や心血管疾患などの発症、そしてポリファーマシーなどは、フレイルの結果と同時にその原因にもなり得ます。
在宅におけるフレイルの治療方針とは
フレイルには、栄養や運動療法を中心とした介入が効果的であることが明らかになっています。また、社会的な孤立が始まると、閉じこもりや認知症などのリスクが増大するため、社会参加の程度を評価し、必要に応じて支援することが重要です。
（１）栄養
1.口腔機能や衛生状態の評価
口腔機能や衛生状態を評価します。食事で十分なカルシウム（1日800mg以上）、ビタミンD（1日20μg以上）、ビタミンKを摂取することで、骨折予防につながります。
2.サルコペニア予防
サルコペニア予防には、蛋白質摂取が重要ですが、実際には蛋白質の摂取量が不足していることが多く、国民の体重減少に対する意識改革も必要です。教育面でも重要な課題があります。
3.口腔衛生
口腔衛生には、歯磨き（1日2分以上）、デンタルフロスやマウスウォッシュの使用、そして定期的な歯科受診が重要です。これらの対策は生命予後を改善することが示されています。
（２）運動
サルコペニアに対しては、骨格筋量の増加と筋力増強の効果を高めるためのレジスタンス運動と蛋白質の摂取が有効です。有酸素運動や二重課題運動、柔軟性運動なども効果的です。
また、ロコモティブシンドロームと呼ばれる運動器の障害による移動能力の低下には、下半身の筋力トレーニングが役立ちます。例えば、開眼片脚立ち訓練、ハーフスクワット、ヒールレイズ、フロントランジなどを行います。
（３）社会参加
社会参加のレベルを知り、外出の頻度や目的（例：運動や文化活動、地域のイベントなど）に応じて、社会的な交流を促進します。
様々な社会活動を続けることが、高齢者のフレイル予防につながる可能性があることをしっかりと認識するように啓発していく必要があります。
（４）服薬管理指導
高齢者では、薬の効果が強すぎたり、相互作用が問題となることがあり、それが活力の低下や転倒などのリスクを高める可能性があります。
そのため、フレイルに配慮した服薬管理指導が重要です。つまり、多剤併用や潜在的に不適切な薬の使用にも注意を払う必要があります。
フレイルの予防のため家族の存在とは
多くの人が健康な状態からフレイルに至り、最終的には要介護状態になるとされているため、フレイルを予防するためには、フレイルの兆候に早く気づき、生活習慣を見直すことが重要です。
しかし、自らフレイル予防を行う人は少なく、家族の支援が必要です。家族は、食事内容や食欲の観察、積極的なコミュニケーションなどを通じて、フレイル予防に貢献できることを理解してもらう必要があります。
さらに、定年退職や骨折入院、引っ越しなどで社会とのつながりが希薄になるときには、家族で外食や運動・趣味、ボランティア活動などを共有することで、社会参加の機会を増やすことが重要です。
フレイルに関連する社会資源・制度
フレイルに関連する社会資源・制度は、以下のようなものがあります。
（１）日常生活上の困りごと、社会資源利用に関する相談窓口
・地域包括支援センター
（２）機能訓練、アクティビティケア、交流の場
・介護保険法による通所介護などの通所型サービス
・住民ボランティアなどによるミニデイケア、サロン、体操教室 (一部、 介護保険法による通所型サービスに該当する)
・介護保険法による通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション
・民間企業などによるスポーツクラブ
・趣味の会
（３）手段的日常生活動作(買い物、洗濯、掃除、調理など)の援助
・介護保険法による訪問介護などの訪問型サービス
・住民ボランティアなどによる生活援助など(一部、介護保険法による訪問型サービスに該当する)
・民間企業などによる配食サービス 宅配型買物サービス
・市区町村などによるごみ出し支援サービス
（４）日常生活を支援する福祉用具貸与、住宅改修
・介護保険法による住宅改修 (手すりの取り付け、段差の解消、床材の変更、引き戸 洋式便座への取り替え)の費用の払い戻し
・介護保険法による福祉用具貸与 (歩行器、歩行補助杖、工事が不要な手すり・スロープ)
（５）地域住民等による見守り、安否確認
・民生委員や住民ボランティアによる訪問や電話
・各市区町村の社会福祉協議会やシルバー人材センターなどが運営する住民らによる訪問や電話
フレイルに対する訪問看護の支援のポイント
訪問看護師には、フレイルの可逆性を考慮し、フレイル増悪の負のサイクルを断ち切ることが求められます。同時に、利用者の自立性を重視し、エンパワーメントを促進することが支援のポイントとなります。
1. 老年症候群の予測的・予防的ケア
訪問看護では、骨粗鬆症、尿失禁、うつ、認知機能低下、転倒・骨折などの老年症候群に対する予測的・予防的なケアを行います。
2. 総合的な評価と相互関連性の把握
利用者の主疾患だけでなく、フレイルに関連する身体的、精神・心理的、社会的問題を把握し、それらの相互関連性を考慮した介入を実施します。
3. 自立性と住環境の活用
利用者の日常生活動作の自立性や良好な住環境、サポート体制などの強みに注目し、それらを活用・維持・促進するためのケア計画を立案します。
4. 地域との連携と社会資源の活用
支援体制の調整では、地域とのつながりを維持するために、専門職によるサービスだけでなく、地域のサロンや生活援助などのインフォーマルな社会資源も活用します。
フレイルの状態に応じた支援のポイントとは
一般に、身体的フレイル、精神・心理的フレイル、社会的フレイルは相互に関連しやすい傾向があるため、それぞれの視点を総合的に考慮したアプローチが必要になります。
（１）身体的フレイル
転倒・骨折や活動性や歩行能力の低下、低栄養などの身体的要素に関するフレイルでは、原因となる疾患や症状に積極的に対処するだけでなく、運動介入や栄養介入も重要です。
支援のポイント
・生活の中で実施できる機能訓練や日常生活動作のトレーニング方法を説明します。
・訪問リハビリテーションや通所型サービスなどを導入して、活動性を向上させます。
・転倒予防のために生活環境を整備します。
・良質な栄養を摂取するための食習慣の説明や提案をします。
（２）精神・心理的フレイル
うつや認知機能の低下などの精神・心理的な要素に関するフレイルでは、治療計画に従うことが難しい場合もありますので、症状の評価や専門的な介入が必要です。また、身体能力があっても、日常生活動作を遂行できないことがあるため、生活支援ニーズを適切に把握することが重要です。
支援のポイント
・うつや認知機能の程度を評価します。
・必要に応じて、主治医や専門の医療機関と連携します。
・療養へのアドヒアランスを把握し、服薬や治療行動を支援します。
・精神・心理症状による生活機能の低下を評価し、必要な支援体制を整えます。
（３）社会的フレイル
独居や高齢者夫婦世帯、貧困、社会的孤立などの社会的要素に関するフレイルは、心身の状態に関係なく、在宅での療養生活の継続だけでなく、心身への影響も大きいです。そのため、社会資源の活用や社会参加の支援が重要です。
支援のポイント
・公的なサービスに加えて、地域のインフォーマルな社会資源を活用し、社会参加や対人交流を維持できるよう支援します。
・経済的支援となる制度（高額医療、高額介護合算療養費制度など）に関する情報提供を行います。
フレイル予防に必要な訪問看護のアセスメント項目とは
訪問看護を導入する主な目的（医師の指示）以外に、日常生活でフレイルを進行させる要因（例: 合併症、栄養不足、口腔機能の低下、不活発な生活習慣、多剤併用、社会的孤立など）があるかを把握します。
また、フレイル高齢者は生活範囲となる近隣環境にも影響を受けるため、利用者の生活・環境を広く考慮することが重要です。
それでは、フレイル予防に必要な訪問看護のアセスメント項目について（１）疾患・医療ケア、（２）活動、（３）環境、（４）理解・意向からみていきます。
（１）疾患・医療ケア
1. 疾患・病態 症状
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 疾患 | ・フレイルを増悪させる疾患(筋骨格系疾患,生活習慣病, がん, 感染症など)はあるか |
2. 医療ケア 治療
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 服薬 | ・服薬内容、方法、頻度、管理状況はどうか. フレイルに関連する作用があるか(ふらつき、食欲不振、認知機能・意欲低下など) |
| 治療 | ・受診頻度はどうか、どのような医療機関にかかっているか |
3. 全身状態
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 摂食・嚥下・消化状態 | ・食欲不振、咀嚼困難、嚥下障害、便秘はないか |
| 栄養・代謝・内分泌状態 | ・低栄養、体重減少はないか |
| 排泄状態 | ・排尿困難、頻尿 尿失禁・便失禁はないか |
| 筋骨格系の状態 | ・サルコペニア (筋量と筋力の低下)、骨密度の低下、不良姿勢 (円背、骨盤の後傾、股・膝関節の屈曲)、生活に支障をきたす疼痛 (腰背部や膝の痛み) はあるか |
| 感覚器の状態 | ・視覚、聴覚、味覚、嗅覚はどうか |
| 皮膚の状態 | ・皮膚症状(老人性乾皮症、接触性皮膚炎、白癬、老人性紫斑)の有無、程度はどうか |
| 認知機能 | ・見当識、記憶力、判断力、計算力、理解力の低下が生活に支障を及ぼしていないか |
| 精神状態 | ・不安、緊張、うつ症状が生活に支障を及ぼしていないか |
| 免疫機能 | ・感染のしやすさはどうか、予防接種(インフルエンザ、肺炎) の状況はどうか |
（２）活動
1. 移動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 屋内移動 | ・屋内移動に介助や補助具が必要か 普段屋内でどの程度移動しているか |
| 屋外移動 | ・屋外移動に介助や補助具 (歩行器、杖、シルバーカーなど)が必要か、普段どの程度外出しているか、車や公共交通機関を利用しているか |
2. 生活動作
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 基本的日常生活動作 | ・自立しているが安全性に問題がある動作はあるか (特に歩行、入浴動作) |
| 手段的日常生活動作 | ・調理、買い物、洗濯、掃除、金銭管理、公共交通機関の利用をどのようにしているか |
3. 生活活動
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 食事摂取 | ・食事の内容 回数はどうか、摂取エネルギー、蛋白質、ビタミンDは十分か、疾患による食事制限があるか、それを守れているか |
| 水分摂取 | ・水分摂取量はどうか |
| 活動・休息 | ・生活リズム、昼寝の有無や時間、夜間の睡眠状況 |
| 生活歴 | ・出生地、職歴 生活習慣はどうか. 転居・死別などのライフイベントはあったか |
4. コミュニケーション
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意思疎通 | ・周囲の状況を理解し、人と意思疎通ができるか |
| 意思伝達力 | ・人と意思疎通ができる基本的な聴力・視力・言語力があるか、不十分な場合は、補聴器、眼鏡、意思伝達装置などを活用できるかどうか |
| ツールの使用 | ・電話携帯電話、スマートフォン、メールなどを使用して他者と意思疎通ができるか |
5. 活動への参加 役割
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族との交流 | ・同居 別居家族とのかかわりはどうか (内容、頻度 方法)
・配偶者・親子としての役割があるか。 家庭で役割(子や孫の世話、介護、家事手伝い、簡単な家事など)があるか |
| 近隣者・知人・友人との交流 | ・近隣、知人、友人とのかかわりはどうか(内容、頻度、方法) |
| 外出 | ・普段、買い物、受診、楽しみなどのために外出しているか |
| 社会での役割 | ・社会での役割 (就労、ボランティア、寺や教会などでの役割があるか |
| 余暇活動 | ・通所型サービス、趣味や運動、サロンなどにどの程度参加しているか、本人の積極性はどうか |
（３）環境
1. 療養環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 住環境 | ・移動能力に応じて屋内環境を整備しているか、手すりの設置や段差の解消がされているか、玄関や道路への出入り口を整備しているか、照明は十分か |
| 地域環境 | ・買い物や受診、楽しみのために出かけている場所へのアクセスはどうか. 人通りや自転車 車の往来はどうか |
| 地域性 | ・住民同士が交流し 関心をもっているか、 自治会などの活動内容が活発か 療養者が参加できる地域の行事があるか |
2. 家族環境
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 家族構成 | ・家族構成、家族の居住地、同居状況はどうか |
| 家族機能 | ・家族関係は良好か、家族が互いに関心をもち交流はあるか 家族の健康状態 問題解決能力はどうか |
| 家族の介護協力体制 | ・家族内にキーパーソンがいるか、買い物、外出、家事を支援する家族がいるか |
3. 社会資源
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 保健医療福祉サービスの利用 | ・通所型サービス (デイケアやサロン)、訪問型サービス (訪問介護など)、住宅改修、福祉用具貸与の利用状況はどうか |
| インフォーマルなサポート | ・療養者を支える知人、友人. 近隣の人々はいるか |
4. 経済
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 世帯の収入 | ・年金などの収入は療養生活の継続に十分か |
| 生活困窮度 | ・経済的余裕はあるか |
（４）理解・意向
1. 志向性 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 生活の志向性 | ・生活の中で目標や楽しみがあるか、価値観はどのようなものか |
| 性格・人柄 | ・自立心はあるか、社交的な性格か |
| 人づきあいの姿勢 | ・他者とかかわろうとする姿勢や興味があるか |
2. 自己管理力 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 自己管理力 | ・服薬・医療処置、保健行動の管理力があるか |
| 情報收集力 | ・生活、医療、サービスに関する情報収集をしているか |
| 自己決定力 | ・生活、医療、サービス利用に関して療養者自身が決定しているか |
3. 理解・意向 (本人)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向 希望 | ・生活、療養、医療、サービス利用に関する意向や希望はどのようなものか 日常生活動作を自分で実施したいと思っているか |
| 感情 | ・加齢に伴う不安、絶望、疎外感などがあるか |
| 終末期への意向 | ・終末期や急変時の延命処置や療養場所にどのような希望があるか 事前指示やリビングウィルがあるか、それらはどのような内容か |
| 疾患への理解 | ・フレイルを増悪させる要素や負の循環を理解しているか |
| 療養生活への理解 | ・フレイル予防・改善のために取り組むこと (健康管理、運動習慣、食生活など) を理解しているか |
4. 理解・意向 (家族)
| 情報収集項目 | 情報収集のポイント |
|---|---|
| 意向 希望 | ・療養者の生活をどのように支えたいと思っているか |
| 疾患への理解 | ・フレイルを増悪させる要素や負の循環を理解しているか |
| 療養生活への理解 | ・フレイル予防・改善のために日常生活において療養者が取り組むべきこと (健康管理、運動習慣、食生活など) を理解しているか |
まとめ
今回は、フレイルをテーマにその概要から在宅における特徴、訪問看護師に求められる支援のポイントとアセスメント項目等についてお伝えしました。
フレイルを防ぐためには、可逆性（継続的かつ適切な介入により残存機能や予備能力をよりよい状態に戻すこと）を踏まえ、フレイル憎悪への負の解消が重要であり、訪問看護師には、利用者、家族の生活全般を総合的に判断した支援が求められます。
本記事が訪問看護事業に従事される方や、これから訪問看護事業への参入を検討される方の参考になれば幸いです。
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